PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
Pekerjaan : Pembangunan Tangkis Laut
Lokasi Pekerjaan _: Dusun Blibis - Desa Patoman
Kecamatan Blimbingsari
Kabupaten Banyuwangi
Tahun Anggaran 22022
KELOMPOK USAHA BERSAMA
KUB TENGIRI
Dusun Blibis Desa Patoman
Kecamatan Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi
Dipindal dengan CamScannerKELOMPOK USAHA BERSAMA
TENGIRI
Dusun Blibis - Desa Patoman — Kecamatan Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi
Banyuwangi, 09 Februari 2022
Nomor O7/KUB-TNG/I1/2022 kepada :
Lampiran —: 1(satu) berkas ‘Yth, IBU GUBERNUR JAWA TIMUR
Perihal : Pemohon bantuan dana Di-
Pembangunan Tangkis Laut SURABAYA
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada yang terhormat Bapak Gubernur
Jawa Timur untuk mendapatkan bantuan dana untuk pekerjaan:
Pekerjaan Tangkis Laut
Lokasi Dusun Blibis Desa Patoman
Kecamatan Blimbingsari ~ kabupaten Banyuwangi
Tahun Anggaran 2021
Rencana Anggaran Biaya _: Terlampir
Kondisi jalan saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung sistem transportasi
yang handal serta tidak didukung dengan suara dan perasaan yang lengkap. Diharapkan
dengan kegiatan ini akan membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi
Kehidupan masyarakat, baik dari posisi ekonomi, sosial dan budaya, pendidikan, kesehatan,
teknologi dan Iain-lain yang nantinya diharapkan pula dapat membawa meningkatkan taraf
hhidup masyarakat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sertakan data pendukung antara
Tencana anggaran biaya, gambar rencana dan foto-foto exsisting serta surat pemyataan
kesanggupan melaksanakan kegiatan dengan aturan yang berlaku.
Hormat Kami,
Mengetahui :
§, DESA PATOMAN
KETUA KUB TENGIRI
(raf
FAHRUL
Dipindai dengan CamScannerKELOMPOK USAHA BERSAMA
TENGIRI
Dusun Blibis - Desa Patoman - Kecamatan Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi
PROPOSAL KEGIATAN
1.1 LATAR BELAKANG
Tangkis laut merupakan sarana penting sebagai ciri khas untuk masuk kesuatu wilayah
sebagai petunjuk yang memudahkan warga lain mencari alamat serta menjadi bangunan
estetika yang mempunyai nilai dan fungsi tersendiri, Tangkis laut atau batas wilayah
irasa sangat berguna keberadaanya sebagai inventaris khusunya di wilayah pedesaan,
yang memiliki wilayah luas dan dikelilingi beberapa desa lainnya. Keberadaan tangkis
laut atau keberadaan suatu wilayah melengkapi Komponen dalam pedesaan dan untuk
‘memperjelas batas wilayah dengan desa tetangga. Tanda batas wilayah sangat penting
bagi sebuah desa untuk tersebut, salah satunya adalah pembangunan tangkis laut
perbatasan,
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN
Sesuai dengan hal-hal yang telah diuraikan dalam pemaparan sebelumnya, penyusunan
proposal ini dimaksudkan sejumlah informasi yang dianggap perlu untuk diketahui oleh
pihak-pihak terkait yang menaruh perhatian besar terhadap upaya meningkatkan
kebersihan, keindahaan dan ketertiban, serta kecintaan terhadap wilayah desa Patoman
Kecamatan Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi.
1.3 PENUTUP
Demikian proposal ini disusun sebagai bahan pertimbangan, permohonan bantuan dan
bantuan dan laporan bagi pihak yang berkepentingan.
Kita berdo'a semoga Kegiatan ini dapat berjalan dengan baik dan dapat diterima oleh
semua piak. Untuk iu tidak menutup Kemungkinan apa yang kami tuliskan ini dapat
berubah sesuai dengan situasi dan Kondisi yang tentunya dengan pertimbangan yang
‘atang dan tidak lepas dari rencana. Atas segala perhatian, bantuan, dan kebijaksanaan
Yyangtelah diberikan kami sampaikan terimakasih. Hoal-hal yang belum tercantum dalam
Proposal ini akan diatur Kemudian berdasarkan Kesepakatan dengan pihak yang terkait
dengan kegiatan ini
Pekerjaan : Pembangunan Tangkis Laut
Lokasi Dusun Blibis Desa Patoman Kecamatan Blimbingsari
Kabupaten Banyuwangi
Tahun Anggaran 2022
Dipindai dengan CamScannerKELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) NELAYAN “TENGIRI”
DESA PATOMAN
KECAMATAN ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI
JL. Kabatan Nomor : 36A_Patoman
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK NELAYAN “TENGIRI”
Nomor : O1/KNT.P/X/2008,
Pada hari ini Rabu Tanggal 01 Oktober Tahun Dua Ribu Delapan, Bertempat di Dusun BI
Patoman Kecamatan Rogojampi Kabupaten Banytwangi, telah dilaksanakan musyawarah dalam
rangka pembentukan Kelompok Nelayan (KUB) yang diberi nama “TENGIRI”
Musyawarah dihadiri oleh masyarakat nelayan, Lembaga Memberdayaan Masyarakat Desa
(LPMD), Badan Permusyawaratan Desa (BPD), RT, RW dengan diperoleh kata sepakat tentang
pembentukan kelompok nelayan dengan nama “TENGIRI” dengan susunan pengurus kelompok
sebagai berikut :
Penasehat/Pelindung : KEPALADESA PATOMAN
Ketua I FAHRUL
Sekretaris NURHAMIAH
Bendahara : HARMONI
Anggota : 1 TEMON WAHYUDI 21, MULYADI
2. ROHMAN 22. SUBARI
3. NURALT 23. BASUNI
4. SANTON 24. MULYADI
5. SUGIONO 25. ASMUI
6. JAINUL AMILIN 26. _KOMANG SUWARIANO
7. BUDISANTOSO 27. AHMAD SAMSURI
8 JUNAIDI 28, TASRIPAN
9. SUARI 29. SUHAIRI
10, SUHAINI 30. SANADI
11, BUGIONO 31. MISLIHIK
12. KAPIK 32, suGIYO
13, M, APANDI 33. BAGUSBAYU SANTOSO
14. AHMAD PAJERIK 34. PAIMIN
15, SUTOMO 35. MISBAH
16. IMAMSANTOSO 36. BUANG
17. RIYADI 37. BONART
18 ABDUGOFUR
19. HAIRONI
20. SYAMRIYANSYAH
Patoman, 01 Oktober 2008
Ketua Kelompok Sekretaris
Nest
FAHRUL NURHAIMAH
‘Mengetahui
KEPALA DESA PATOMAN
Dipindai dengan CamScannerPenaschat/Pelindung
Ketua 1
Sekretaris
Bendahara
Anggota
Lampiran = Keputusan Kepala Desa Patoman
Nomor 188/15/KEP/429,507.18/2008
Tanggal 17 Oktober 2008
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB) NELAYAN “TENGIRI”
DESA PATOMAN
KECAMATAN ROGOJAMPI KABUPATEN BANYUWANGI
KEPALA DESA PATOMAN
FAHRUL
‘NURHAMIAH
HARMON
1. TEMON WAHYUDI 21, MULYADI
2. ROHMAN 22, SUBARI
3. NURALI 23. BASUNI
4. SANTON 24, MULYADI
5. SUGIONO 25, ASMUI
6, JAINUL AMILIN 26. KOMANG SUWARJANO
7. BUDISANTOSO 27. AHMAD SAMSURI
8 JUNAIDI 28, TASRIPAN
9. SUARI 29, SUHAIRI
10. SUHAINI 30. SANADI
11. BUGIONO 31. MISLIHIK
12. KAPIK 32. SUGIYO
13, M. APANDI 33, BAGUS BAYU SANTOSO
14. AHMAD PAJERIK 34. PAIMIN
15, SUTOMO 35. MISBAH
16. IMAM SANTOSO 36. BUANG
17. RIYADI 37. BONARI
18. ABDU GOFUR
19. HAIRONI
20. SYAMRIYANSYAH
Ditetapkan di: Patoman
Pada tanggal__: 17 Oktober 2008
KEPALA DESA PATOMAN
DX SUWITO
Dipindai dengan CamScanner‘Membaca
Menimbang
Mengingat
Menetapkan
Pertama
Kedua
Ketiga
YEMEKIN LAM RABULA LEN BANTUWAINGL
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA PATOMAN
JL, Kabatan Nomor : 36A. Patoman
. KEPUTUSAN KEPALA DESA PATOMAN
Nomor : 188/15/429,507. 18/2008
‘TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA.
(KUB) NELAYAN “TENGIRI”
DESA PATOMAN KEC.ROGOJAMPI
Surat kelompok Nelayan Desa Patoman Kec.Rogojampi Tgl 10 Oktober
2008 Nomer.02/KEP/KUB/X/2008 perihal permohonan persetujuan
Penetapan keputusan Kepala Desa Tentang Kelompok Usaha bersama
(KUB) Nelayan “TENGIRI”
. Dalam rangka memperlancar pelaksanaan pembangunan di Desa
Patoman perlu ada kelompok Masyarakat yang berperan aktif
berpartisipasi pembangunan secara maksimal,
b. Guna mewujudkan maksut tersebut diatas, maka perlu ditetapkan
dengan keputusan Kepala Desa
1. Undang-undang Nomer 12 Tahun 1950 tentang pembentukan daerah
dalam lingkungan provinsi Jawa Timur.
2. Undang-undang Nomer 16 Tahun 2004 tentang pembentukan
peraturan perundang-undangan,
3. Undang-undang Nomer 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah,
4, Peraturan Daerah Kab.Banyuwvangi Nomer 047 Tahun 2000 tentang
peraturan Desa,
8. Undang-undang Nomer 72 Tahun 2005 tentang Desa.
MEMUTUSKAN
Pembentukan dan susunan pengurus Kelompok Usaha bersama (KUB)
Nelayan “TENGIRI” Desa Patoman KeeRogojampi tercantum dalam
Jampiran Keputusan Kepala Desa ini
Memberikan tugas dengan sepenuhnya kepada kelompok Nelayan
“TENGIRI" Desa Patoman Kee. Rogojampi sesuai dengan petunjuk yang
ada,
Keputusan Kepala Desa ini berlaku sejak Tgl ditetapkan dan akan
diadakan pembetulan sebagai mana mestinya, apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan dan kekeliruan dalam penetapan.
Ditetapkan di: Patoman
Pada tanggal_: 17 Oktober 2008
KEPALA DESA PATOMAN
4 SUWITO
Dipindai dengan CamScannerSTRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK USAHA BERSAMA TENGIRI
DUSUN BLIBIS - DESA PATOMAN — KECAMATAN BLIMBINGSARI
KABUPATEN BANYUWANGI
PELINDUNG
KEPALA DESA PATOMAN
FAHRUL
SEKRETARIS BENDAHARA
HARMONI
NUR HAMIMAH
ANGGOTA ANGGOTA
KEPALA DESA PATOMAN KETUA KUB TENGIRI
FAHRUL
Dipindai dengan CamScannerFOTO BERSAMA KELOMPOK
‘Tanda Tangan
1. Ketua FAHRUL | (Myf,
Sekretaris ; NUR HAMIMAH if)
Bendahara: DUL HADI _
4. Anggota
1, TEMON
2. JMAM SURIYANTO
3. ROHMAN
Mengetahui
Kepala Desa Patoman,
prs/suwito
Dipindal dengan CamScannerFOTO KTP KETUA KELOMPOK
) TELEPON KETUA : 085212957008
Dipindal dengan CamScanner: -3530330304730003- :
> pao sa Tamu \ PROUINS IAWATIIR
KABUPATEN GANYUWANG! ; KABUPATEN BANTUWANGI
NIK «asa0n32b02400002 $ NIK 353033030576000)
Sere Siamese
ae hetaewarenooin Prorrt .
=o cy es
Tae kan ne be
we | 3
provisianATMUR
1AOSPRTENOAUNANG! PRopinsi JAWA siMuh
wre + ashopa3004u00072 Hepes rnc STEN BANUWANI
Ser Eon. Bite ett ae,
ne en ‘etre 0B ‘Dots Paoren “
So. ee . =
rete ‘thom i aes eee, tg
SS rw bos aren
SS ih
snownsl aware Provist awa Tin
KAGUPATEN BANYUWAN KADUPATEN EMYUWANGL
NIK + 35302304069000S NIK + -3$203332b2800003
Seas apogee _ pa
ee Shee ithe one
a eon oo — ES
So Bee — nn
Sev Ea oom 4 Sateen
WW
HABPRTENCASTTUMANS! pao
S1.AWA TINA
wie: 3530232302570003 NIK ebloamitie ccd
wz + 35303320074S50002
Senge Bimmer
oe Casas
Time ai
Tite icy
os, Renae
an ae
Soe faarawrumanen
Dipindai dengan CamScannerPROVING! JAWA TIMUR
Roemer
NIK + 3510233007820009
fee ime a
eee. [commie
ae
Sen Ee
eons awa Ta
eae
nik + 3su033u108820004
Soon
aa ae
Sov Fhe
Sem
Pacis a
AOR MA TIE
NIK + 351013140471L000)
Sos oe
Peters NELAYANPERIKANAN. an
ie :
oe El =
PY
PROVINSI JAWATIMUR
KABUPATEN
+ -3530133707730003
ue
nacwasrs
Ehaunwour
NIK
IANG
nie
PROV AWA TRA,
HAUNT BORMAN
+ asn0333202780007
(Corepaanc ener
orate
ERAN Ts
wre + ag30333006000098
See ot
Ser Ea aS
cecimist nwa in
aaah
wrx: asyoy3n203s0003
Sn eee
NIK
HHH, tl
ifn
" ig1 JAWA TIMUR.
Reet
4510230607720005
Sy ee or
er
PROVINSI JAWA TIMUR,
eins
AREUPATEN BANVUWANG!
+ -3520132101b00005
=
uuu our
Dipindal dengan CamScannerWik > 35y0333408750003
oo Ceo
ce et wary
=
SOS Sean now on
Pris AR iin
KAGUPATENANYUWANG!
NIk + 3520332005740007
Seem Biermancs oes
Rea Netavwremovae waren
oo pnovnal inn run
PAE RODMAN
ving” + 35u0332705740003
ere
ani oes
NIK 30493) 113770033,
NIK + 3530130304920002
Srey [eve ae
aoe etwas oe
ene i
Wa Tle
KABUPATEN OANYUWANG!
nik + 3520232506740005
PROVINSLIAWA TIMUR
+ ADOPATENEASTOWANGE
Nik + 3530130303460005
Tere Shion
pRovins! sana TUR,
KABUPATEN GANYUWANGY
wrk + 3520230204400004
VE
PROVINS| JAWA TIMUR
KABUPATEN BANYUWANGI
wie + -3520132003730002
Dipindai dengan CamScannerPROVINS!AAWA TIMUR
KABUPATEN BANYUWANGI
NIK + 3510231004b50005
PROVINSI Jawa TIMUR,
KABUPATEN BANYUWANG!
NIK :, 3530233002580001
Tecpwtoiane — RANPUWANG 20.01 188
NIk = 3510332607570002
Serres 2607151
teu
‘noo
SATOUAN
‘SUMBMGSAR!
Pekan RURUTYARID LEPAS.
Tomar
PROVINS| JAWA TIMUR,
KABUPATEN BANYUWANG!
NIK + 3530132607400030
an asAran
Remraian :buruwancl 607.550
Sree a
PROVINS! JAWA TIMUR
KABUPATEN BANYUWANGI
NIk + 3530232410990002
omairguame bara
PROVINSIJAWA TIMUR,
KABUPATEN BANYUWANGI
Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI |
KANTOR DESA PATOMAN
KECAMATAN BLIMBINGSARI
SURAT KETERANGAN DOMISILI
‘Nomor:
Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:
NAMA DRS. SUWITO
Jabatan : Kepala Desa Patoman
Menerangkan Dengan Sebenamya Bahwa :
Nama Lembaga : KELOMPOK USAHA BERSAMA TENGIRI
Alamat + Dusun Blibis Desa Patoman Kecamatan Blimbingsari
Kabupaten Banyuwangi
Ketua KUB 2 FAHRUL
Alamat Ketua Kub : Dusun Blibis Desa Patoman Kecamatan Blimbingsari
Kabupaten Banyuwangi
Benar-benar berdomisili di Desa Patoman Kecamatan Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi.
Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya,