Buol, ………………………………………… 2019

Lampiran : 1 (Satu) Dokumen Kepada

Yth. Bupati Buol
Perihal : Permohonan Surat Keterangan
Cq. Ketua Tim Koordinasi Penataan
Pemanfaatan Ruang Ruang Daerah (TKPRD)
Di –
Buol

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan Surat Keterangan Pemanfaatan
Ruang dengan keterangan sebagai berikut :

Keterangan Pemohon :
Nama : ………………………………………………………………………………………………..………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………..………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………..………..
No. Identitas : ………………………………………………………………………………………………..………..
No. Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………..………..
Bertindak untuk dan atas nama : …….………………………………………………………………………………………..

Keterangan tentang Tanah :

Luas tanah seluruhnya : ……………………………………………………………………………………………..
Luas tanah yang dimohon : ……………………………………………………………………………………………..
Bukti penguasaan tanah : ……………………………………………………………………………………………..
Letak tanah / Titik Koordinat * : ……..………………….………….…………………………………….……..………...
……..………………….………….…………………………………….………………...
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotocopy tanda bukti penguasaan hak atas tanah;
3. Fotocopy SPPT PBB tanah yang dimohon tahun terakhir;
4. Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas Materai 6000.

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, maka kami sanggup dan bersedia memenuhi segala
persyaratan-persyaratan yang ditentukan.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta bantuannya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Pemohon, Kepala Desa/ Kelurahan………………….

( ………………………………………………. ) ( ………………………………………………. )

*Untuk Titik Koordinat lebih dari 4 titik, dibuatkan pada lembar lainnya
 SURAT PERNYATAAN
PERMOHONAN KETERANGAN PEMANFAATAN RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ……………………………………………….………………………………
Umur : ……………………………………………….………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………….………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………….………………………………
Alamat : ……………………………………………….………………………………
……………………………………………….………………………………
Letak tanah dan tujuan penggunaan/peruntukan ruang adalah sebagai berikut :

Penggunaan tanah saat dimohon : ……………………………………………….………………………………

Luas tanah : ……………………………………………….………………………………
Rencana Penggunaan tanah : ……………………………………………….………………………………
Luas tanah yang dimohon : ……………………………………………….………………………………
Letak tanah yang dimohon : ……………………………………………….………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan Surat Keterangan Pemanfaatan Ruang
dikabulkan, maka saya berjanji :
1. Melaksanakan pembangunan sesuai dengan permohonan ini selambat-lambatnya 1
(satu) tahun setelah surat keterangan tentang Pemanfaatan Ruang ini diterbitkan;
2. Bahwa saya belum menguasai lahan melebih batas luas maksimum yang dizinkan; dan
Apabila saya tidak mengindahkan / melaksanakan atau menyimpang dari ketentuan di atas,
maka saya sadar bahwa Surat Keterangan Pemanfaatan Ruang yang saya terima tersebut
batal demi hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk dipergunakan
sebaik-baiknya dan ditanda-tangani di atas materai yang cukup.

Buol, …………………………………..
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(………………………………………….)