PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA
Jl.Ronggur Nihuta, Kec. Ronggur Nihuta Kode Pos 22392 Sumut
email: pkmronggurnihuta@gmail.com

INSTRUMEN KUISIONER SURVEI KEPUASAN PELANGGAN

DATA MASYARAKAT DIISI OLEH PETUGAS
(RESPONDEN) Umur .............tahun
Lingkari kode angka sesuai Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
jawaban masyarakat Pendidikan terakhir 1. SD 4. D1-D2-D3
2. SLTP 5. S1
3. SLTA/SMA 6. S2 ke atas
Pekerjaan umum 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar
2. Pegawai Swasta
3. Wirausahawan
DATA Nama petugas
PENCACAH/PENGUMPUL NIP
DATA
PENDAPAT RESPONDEN 1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan
TENTANG PELAYANAN prosedur pelayanan di unit ini :
PUBLIK a. Rumit dan sukar dimengerti
Lingkari kode huruf sesuai b. Mudah dimengerti
jawaban masyarakat
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan yang
dibutuhkan untuk mendapatkan pelayanan :
a. Rumit
b. Mudah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan

kepastian petugas yang melayani :
a. Tidak jelas
b. Jelas

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan

petugas dalam memberikan pelayanan :
a. Tidak disiplin
b. Disiplin
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab
petugas dalam memberikan pelayanan :
a. Tidak bertanggung jawab
b. Bertanggung jawab

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan

petugas dalam memberikan pelayanan :
a. Tidak mampu
b. Mampu

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan

pelayanan di unit ini :
a. Lambat
b. Cepat

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk

mendapatkan pelayanan di unit ini :
a. Tidak adil
b. Adil

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan

keramahan petugas dalam memberikan pelayanan :
a. Tidak sopan dan ramah
b. Sopan dan ramah

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan

pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan :
a. Tidak pernah tepat
b. Selalu tepat
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di
lingkungan unit pelayanan :
a. Tidak nyaman
b. Nyaman

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan di

lingkungan unit pelayanan :
a. TIdak aman
b. Aman