SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA PEMOTONGAN GAJI UNTUK PEMBAYARAN IURAN BPJS KESEHATAN

BAGI ANGGOTA KELUARGA TAMBAHAN (ORANG TUA / MERTUA / ANAK KE-4, DST)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Tempat Tugas :

dengan ini menyatakan bahwa bersedia melakukan pemotongan gaji untuk iuran BPJS Kesehatan
atas nama :

1. ....................................... 3. .......................................

2. ....................................... 4. .......................................

atas tanggungan iuran masing - masing 1% dari :

Nama :

NIK :

NoKa Peserta BPJS :

Tempat Tugas :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguh - sungguhnya dan dapat dipertanggung
jawabkan untuk digunakan sebagai mestinya.

.............., ................................. 2017

Pemohon Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

NIP : NIP: