Pada tanggal 1 Agustus 2017 pukul 11.

00, seorang ibu                                 hamil bernama Ny. M, usia

25 tahun mendatangi loket pendaftaran untuk memeriksakan kehamilan pertamanya di Poliklinik
KIA Puskesmas A. Suami Ny. M, yaitu Tn. A yang adalah seorang karyawan swasta, turut
mendampingi istrinya. Ny. M tidak memiliki kartu BPJS, biaya pemeriksaan kehamilannya dibayar
oleh perusahaan tempat suaminya bekerja.

Setelah dilakukan pemeriksaan, bidan memberikan penyuluhan dan resep kepada pasien.
Selanjutnya, pasien mengambil obat di ruang farmasi pada pukul 11.25. Petugas farmasi
memberikan obat sesuai resep, namun Vitamin B12 yang diberikan sudah kedaluwarsa.

Pada tanggal 12 Agustus 2017 pukul 10.55, pasien                            menghubungi bidan dan
memberikan informasi bahwa                      obat yang diberikan sudah kedaluwarsa. Pasien sudah
sempat minum 2 tablet Vitamin B12 yang sudah kedaluwarsa. Setelah mendapat informasi
tersebut, bidan segera menghubungi petugas farmasi untuk koordinasi penarikan obat. Kejadian
pemberian obat kedaluwarsa seperti ini sudah pernah terjadi 2 kali selama tahun 2017, namun
belum ada tindakan untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.

Petugas farmasi mendatangi rumah pasien untuk mengganti obat Vitamin B12 yang kedaluwarsa
dengan obat  yang baru. Kemudian petugas farmasi melakukan konseling edukasi kepada pasien
tentang efektivitas vitamin tersebut dan meminta maaf kepada pasien dan keluarga.