PEMERINTAH KOTA AMBON

KECAMATAN SIRIMAU DESA BATU MERAH

RT 012 / RW 17
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……RT 012/RW17/Ds.Bt.Mrh/…../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT 012 / RW 17 Desa Batu Merah Kecamatan
Sirimau Kota Ambon, menerangkan bahwa :
1. Nama : …………………………………………..
2. Tempat/Tanggal Lahir (Umur) : …………………………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………………………..
4. Pekerjaan : …………………………………………..
5. Agama : …………………………………………..
6. Alamat : …………………………………………..
Adalah benar – benar berdomisili pada alamat tersebut di atas
Demikian surat keterangan ini di buat,
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Ambon, …………………………………

Ketua RT 012 / RW 17 Desa Batu Merah

( NAMA KETUA RT )