SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : SUNARTO

Bin/Binti : ROHIDI
NIK : 1407032304930002
Tempat/Tanggal Lahir : Sedinginan, 23-04-1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sedinginan, RT.002/RW.007 Kelurahan Sedinginan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa saat ini saya
“BELUM PERNAH MENIKAH” dan terikat pertunangan dengan orang lain.

Selanjutnya saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dinegara
Republik Indonesia, apabila pernyataan ini tidak benar atau palsu tidak akan melibatkan pihak lain,
baik pejabat pemerintah maupun orang lain.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sehubungan akan dilangsungkan pernikahan
Saya dengan :

Nama Lengkap : WIWIK ISNAINI

Bin/Binti : HENDRO BUDIONA
Di : Jl. Parit Proyek, Tanah Putih Tanjung Melawan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sedinginan, 16 Juni 2022

Diketahui Oleh : Saya Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali
Ayah Kandung Ibu Kandung

ROHIDI IYAM SUNARTO

Saksi-Saksi :

1. KARSIH ( ) 2. WIDODO ( )

Diketahui Oleh :
Ketua RT.002

SURIADI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RIDUAN

Bin/Binti : USMAN
NIK : 1407031905000002
Tempat/Tanggal Lahir : Sedinginan, 19-05-2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sei Teluk Riti, RT.002/RW.007 Kelurahan Sedinginan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah, bahwa saat ini saya
“BELUM PERNAH MENIKAH” dan terikat pertunangan dengan orang lain.

Selanjutnya saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dinegara
Republik Indonesia, apabila pernyataan ini tidak benar atau palsu tidak akan melibatkan pihak lain,
baik pejabat pemerintah maupun orang lain.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sehubungan akan dilangsungkan pernikahan
Saya dengan :

Nama Lengkap : YANA SARI RAMBE

Bin/Binti : SUARIANTO RAMBE
Di : Melayu Besar RT.006/RW.003 Kel. Melayu Besar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Sedinginan, 18 Mei 2022

Diketahui Oleh : Saya Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali
Ayah Kandung Ibu Kandung

USMAN MARYANA RIDUAN

Saksi-Saksi :

1. .......................... ( ) 2. ...................................... ( )

Diketahui Oleh :
Ketua RT.002

SURIADI