SEI$l{esehatan Kedeputian Wilayah REGIONAL Xlll - SERANG

&daft Pgl,Ek{ffi rn lail*ran Sesial

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan 0r0500061221P000006

FKTP GEDUNG KARYA J|TU(o1 0s0006)

lGbupaten / Kota
KAB. TULANG BAWANG(o105)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RS PENAWAR MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RINAWATI Umur: 31 Tahun : '18-Aug-1990

No' Kartu BPJS : 0001088623866 stetuir: uuma/ranssunan rl

tI [-Fl tr-l
Diagnosa : Prolonged pregnancy (O48)
Catatan :

Telah diberikan

AtaS banfiiennra, diuaaFkan teiime kasih :

K;H
/.+\7
Xl niBit
Sala

Tgl. Rencana Berkunjung : 0&Dec-2021

9l PUslGs$ ,
Jadwal PraKek : Senin : 14:30 - 16:50

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan ; M-Mar-2022

. SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawatYth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RINAWATI

Diagnosa : ....................

Terapi

Tindak leiijijt yeirg dienjurkan

I I penoobatandenganobat-obatani perrurawatinap
f
Konsultasi selesai
l-t
Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................
I I +^l
..'.....rvr...-..'...-.
l-l
tt Laintain :..................,...

Dokter RS,

(.....................................................)