PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 01 KELAPA TUJUH
KECAMATAN KOTABUMI SELATAN
JL. MT. Haryono Gg. Merapi 1 No : 96 Kelapa Tujuh Kotabumi Selatan Lampung Utara ( 34513)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/50/SDN02K7/13-LU 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : FERONIKA, S.Pd. MM
NIP : 1972 0509 2003 12 2001
Pangkat : PENATA / III C
Jabatan : Kepala SDN 02 Kelapa Tujuh Kec. Kotabumi Selatan

Dengan ini Menyatakan Sesungguhnya nama-nama terlampir dengan jumlah 3 Orang pada SDN 02
Kelapa Tujuh Kec. Kotabumi Selatan Kab. Lampung Utara, Layak untuk Menerima Dana BSM atau
Bantuan PIP tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kotabumi, 20 Januari 2018

Kepala SDN 01 Kelapa Tujuh

FERONIKA, S.Pd. MM
NIP. 1972 0509 2003 12 2001