SURAT PENYERAHAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama orang tua/wali : SANTOSO PRIBADI
2. Pekerjaan orang tua/wali : Tanj
3. Alamat orang tua/wali :JL. Melati RT 5 RW 1.Kel
Mariay
4. Telepon/HP orang tua/wali : 085254048579
5. Agama : Islam
6. Nama Peserta Didik : DENTHA JEFRY YUDHIANTARA
7. Jenis Kelamin Peserta Didik : Laki - laki
8. Diterima di kelas : X IPA 1
9. Hubungan dengan peserta didik : Orangtua Kandung

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali dengan ikhlas menyerahkan anak kami
ke pihak Keasramaan MAN Insan Cendekia Sorong tinggal di asrama dididik
dan dibina selama menempuh studi belajar di MAN Insan Cendekia Sorong.
Kemudian selaku orangtua saya menyatakan bahwa selama anak saya
menjadi peserta didik MAN Insan Cendekia, saya bertanggung jawab atas
anak tersebut untuk mematuhi semua tata tertib yang berlaku.

Demikian surat penyerahan ini dibuat dengan sebenarnya, dan menjadi

periksa adanya.

Sorong, 8 Desember 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Waka Keasramaan Orangtua
MATERAI
RP. 10.000
M. ISHAQ THOLANI SANTOSO PRIBADI

Mengetahui;
Kepala Madrasah

ISMAIL Z. BETAWI