LAMPIRAN I

Peraturan Bupati Kepulauan Selayar

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR Nomor
DINAS KESEHATAN Tentang
UPTD PUSKESMAS LOWA Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Pejabat daerah, Pegawai negeri dan
Alamat : Dusun Pondang Desa Lowa
Pegawai Tidak tetap Lingkup Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Selayar
Lembar Ke:
Kode Nom:
Nomor : 090 / / SPPD / VI / 2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Lowa
2 Nama Pegawai yang diperintah Andi Irfandi Achmad, SKM
Nomor Induk Pegawai (NIP)
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a.
PP No. 15 Thn 1985
b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Kesling/UPTD PKM Lowa
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pertemuan Koordinasi Program P2PM

5 Alat Angkut yang dipergunakan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lowa

b. Tempat Tujuan b.Cafe Dierra, Jl.S.Parman No. 11a Benteng

7 a. lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari kerja
b. Tanggal berangkat b. 16 Juni 2022
c. tanggal harus kembali/tiba ditempat bar c. 16 Juni 2022
8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan Lain - lain
a.
b.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
c. Tahun Anggaran c.
10 keterangan

Dikeluarkan di : Lowa
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lowa

ANDI KAMRIDAH, SKM

Nip.19741227 200604 2 027
 LAMPIRAN I
Peraturan Bupati Kepulauan Selayar
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR Nomor
DINAS KESEHATAN Tentang
UPTD PUSKESMAS LOWA
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Alamat : Dusun Pondang Desa Lowa
Pejabat daerah, Pegawai negeri dan
Pegawai Tidak tetap Lingkup Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Selayar
Lembar Ke:
Kode Nom:
Nomor : 090 / / SPPD / I / 2022
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat memberi Perintah Kepala UPTD Puskesmas Lowa
2 Nama Pegawai yang diperintah Risnawati, A.Ma
Nomor Induk Pegawai (NIP) '-
3 a. Pangkat dan Golongan menurut a. -
PP No. 15 Thn 1985
b. Jabatan / Instansi b. Staf TU / UPTD PKM Lowa
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas d.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pendataan Jumlah Siswa SD

5 Alat Angkut yang dipergunakan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Lowa
b. Tempat Tujuan b.SDN 121 Kep.Selayar,SDN 31 Kep.Selayar,
SDI 141
SDI 74 Kep.Selayar, SDN14
Kep.Selayar,SDI 15Kep.Selayar,
Kep.Selayar,MIN
MIN22

Kep. Selayar
7 a. lamanya Perjalanan Dinas a. 7 (Tujuh) hari kerja
b. Tanggal berangkat b. 03 Januari 2022
c. tanggal harus kembali/tiba ditempat bar c. 10 Januari 2022
8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan Lain - lain
a.
b.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
c. Tahun Anggaran c.
10 keterangan

Dikeluarkan di : Lowa
Pada tanggal : 03 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lowa
ANDI KAMRIDAH, SKM
Nip.19741227 200604 2 027
 I. Berangkat dari tempat kedudukan : Puskesmas Lowa
Pada tanggal : 16 Juni 2022
Ke : Cafe Dierra,Benteng
Kepala UPTD Puskesmas Lowa

ANDI KAMRIDAH, SKM

Nip.19741227 200604 2 027
II. Berangkat dari : Puskesmas Lowa III. Berangkat dari : Cafe Dierra,Benteng
Tiba Di : Cafe Dierra,Benteng Ke : Puskesmas Lowa
Pada tanggal : 16 Juni 2022 Pada Tanggal : 16 Juni 2022
Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

ANDI RUKAYA,SKM ANDI RUKAYA,SKM

Nip. 19730121 199203 2 005
IV. Tiba Kembali di UPTD Puskesmas Lowa
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal 16 Juni 2022
Kepala UPTD Puskesma Lowa
Nip. 19730121 199203 2 005
V. Telah diperiksa dengan keterangan tersebut di atas
benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata - mata
untuk kepentingan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

ANDI KAMRIDAH, SKM

Nip.19741227 200604 2 027
VI. Catatan lain - Lain
VII. Perhatian : 4
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan
keuangan negara.