SURAT PERMINTAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya :

1. Nama : HOTBIN. P. SIMAMORA

Tempat/Tgl.Lahir :

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Purmnas Simalingkar Medan Tuntungan

Selanjutnya disebut bagi PIHAK PERTAMA

2. Nama : YANTI YOSEPA ARITONANG

Tempat/Tgl.Lahir : Lubuk Pakam, 24 Agustus 1985

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Pasar Melintang, Lubuk Pakan, Dusun IV Siborong-borong

Selanjutnya disebut bagi PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh
sebab itu, kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apa pun juga kecuali hubungan anak
kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa ada unsur
paksaan dari siapapun juga. Dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Yang membuat pernyataan;

PIHAK PERTAMA. PIHAK KEDUA

HOTBIN.P.SIMAMORA. YANTI YOSEPA ARITONANG

SAKSI-SAKSI PIHAK PERTAMA: SAKSI-SAKSI PIHAK KEDUA:

1. 1.

2. 2.

3. 3.