KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 34 ACEH UTARA

DESA TANJONG AWE KEC. SAMUDERA – KAB. ACEH UTARA
Jln. Madan NPSN : 60703248 NSM : 111111080033 - EMAIL : min34acehutara@gmail.com Kode Pos : 24374

Nomor : B-46/ MI.01.06.34/PP.00.3/03/2022 Tanjong Awe, 24 Maret 2022

Lampiran :-
Hal : Izin wali murid untuk piknik

Kepada Yth ;
Wali dari.

..................................................

Dengan hormat,
Sehubungan berakhirnya Ujian Akhir Madrasah serta permintaaan siswa-siswi kelas 6
(Enam) untuk mengadakan kegiatan piknik ke Water Boom Mangat ceria Blang Mangat.
Maka dengan ini kepala MIN 34 Aceh Utara memohon izin kepada wali siswa-siswi untuk
pelaksanaan kegiatan piknik dimaksud untuk menghindari tuntutan apabila terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan terkait dengan rencana kegiatan piknik dimaksud.
Kami mohon kepada wali murid yang bersangkutan untuk menconteng pilihan sebagai
bukti setuju dan tidak setuju.
Setuju
Tidak Setuju
Sehubungan dengan adanya izin wali tersebut, apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan terkait kegiatan piknik ini, maka pihak madrasah tidak bertanggung jawab diluar
daripada kontrol pihak madrasah.
Demikian Surat permintaan izin wali ini kami buat untuk dipahami dan dilaksanakan, atas
pengertian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Wali yang mengizinkan Kepala MIN 34 Aceh Utara

(..................................) Nuraini, S.Ag, M.Pd

NIP.197102241999052001