FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PAPER COMPETITION
BHUWANA STAR

 Biodata Tim
Nama Tim :
Program Studi :
Fakultas :
Universitas :

 Biodata Peserta
Ketua Tim
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Foto 3 x 4
Semester :
Alamat Tempat Tinggal :
No. Hp :
E-mail :

Anggota
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Foto 3 x 4
Semester :
Alamat Tempat Tinggal :
No. Hp :
E-mail :
 Anggota
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat, tanggal lahir :
Foto 3 x 4
Semester :
Alamat Tempat Tinggal :
No. Hp :
E-mail :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya sampaikan adalah
benar. Dengan ini saya menyatakan untuk ikut serta dalam Lomba Paper dalam rangkaian
acara “BHUWANA STAR” dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang telah
diterapkan oleh panitia.

Ketua

( )
NIM.
 SCAN KTM
KTM KETUA TIM

KTM ANGGOTA

KTM ANGGOTA
SCAN BUKTI TRANSFER PENDAFTARAN