Lampiran 4.

Nomor : DL.02.01/2/379/2022
Hal : Permohonan Pemanggilan Peserta
Pelatihan Perkesmas bagi Koordinator Perkesmas di Puskesmas

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA

DARI INSTANSI SATKER PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Perkesmas bagi Koordinator Perkesmas di Puskesmas

tahun 2022 saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Satuan Kerja : ………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari satuan kerja. Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan diatas, maka saya siap menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........................., Maret 2022

Mengetahui Hormat Saya,

Pejabat KPA / Kepala Satker, Pembuat Pernyataan

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................
 CONTOH SURAT KOMITMEN

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN PERKESMAS BAGI KOORDINATOR PERKESMAS DI PUSKESMAS
Tahun 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
NIP : ........................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................
Jabatan : ........................................................
Unit Kerja : ........................................................
Instansi : ........................................................
Dengan ini berkomitmen untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan Perkesmas bagi Koordinator Perkesmas di Puskesmas
angkatan 3 / 4 / 5 tahun 2022 yang diselenggarakan tanggal 7 – 14 Maret 2022 secara online
dan pembelajaran secara klasikal pada tanggal 16 - 17 Maret 2022
2. Tidak keluar dari area tempat pelatihan selama pelatihan berlangsung untuk menghindari
penyebaran Covid-19
3. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

..........................., Maret 2022

Mengetahui,
Yang Membuat Pernyataan, Nama dan Jabatan Kepala Instansi

TTD TTD
Nama Lengkap Peserta dengan Gelar Nama Lengkap Peserta dengan Gelar
NIP .................................................. NIP ..................................................

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)