REGISTER KOHORT BAYI

Kode : 1 2 3 4 4 5 6 Bulan : 7

Puskes
: Tahun :
mas

Desa : Bidan :
Hal.1

Berat
MASA NEONATAL

Punya Buku KIA

Lahir
Alamat (Gram)/
Nama RT/RW, Panjang
No. NIK Nama Bayi Tgl Lahir L/P Lahir
Ibu No (cm)/Ling Kunjungan Neonatal
Telp. kar Saat lahir
Kepala sd Kurang
(cm) dari 6 jam Pertama Kedua Ketiga
6 sd 48 hr ke hr ke
jam 3 sd 7 8 sd 28
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

sambungan
 1
No.

3
Nama Bayi

14
HB 0-7 hr

BCG

15
Polio1

DPT-HB -Hib1
16

Polio 2

DPT-HB-Hib 2
17

Polio 3
Imunisasi Dasar

DPT-HB-Hib 3
18

Polio 4

CAMPAK RUBELLA (MR)

19

IPV
20
IDL

21

DPT-HB-Hib (18-24 bln)

Lanjutan

22
Imunisasi

Campak Rubella (18 - 24 bln)

Vit A
Hal.2

23
(6
bulan )

sambungan