Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi :
Tanggal Asesmen :
* Coret yang tidak perlu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
** tuliskan Kode dan Judul Unit Kompetensi yang dinyatakan BK
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal