SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Prodi/Jurusan :

Alamat Lengkap :

NIK :

No. Tlp./HP :

Data Orang Tua /wali/penanggung biaya UKT :

Nama :

Tempat /Tgl Lahir :

Alamat Lengkap :

NIK :

Pekerjaan :

No. Tlp./HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Orang tua/wali/penanggung biaya UKT/SPP mengalami kendala finansial karena terdampak
pandemi Covid 19/bencana alam; *
2. Biaya Pendidikan tidak sedang dibiayai oleh pemerintah melalui program Bidikmisi atau
program beasiswa lain yang berasal dari APBN/APBD atau swasta yang telah membiaya
UKT/SPP baik secara penuh atau sebagian;
3. Data yang saya ajukan adalah benar dan apabila dikemudian hari ditemukan pemalsuan dokumen
dan/atau pemberian keterangan palsu atas hal tersebut, maka saya siap menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (mengembalikan Bantuan UKT/SPP yang diterima dan siap
menerima sanksi pidana).

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Makassar, Juli 2020

Mengetahui
Orang Tua/Wali/Penanggung Biaya UKT* Mahasiswa

(----------------------------------) (----------------------------------)
NIM :

*coret yang tidak perlu.