Anda di halaman 1dari 2

FORM KEPATUHAN MENGGUNAKAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) BAGI PETUGAS

UPTD PUSKESMAS : RAYA, DINKES KOTA PEMATANGSIANTAR


RUANGAN :
Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl : Hari/Tgl :
NO NAMA NIP Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Hand dll Ket
Masker Masker Masker Masker Masker Masker
scoon scoon scoon scoon scoon scoon
1 Jamil Damanik, S.Kep, Ners 19710517 200502 1 001
2 dr. Chandra Irawan. T 19741124 200502 1 001
3 drg. Marni Wati Susanti Silalahi 19831001 201101 2 006
4 Amei Hondro 19690501 199103 2 006
5 Ludiah Saragih 19650104 199103 2 004
6 dr. Jonas Purba 19720814 200604 1 005
7 Suriani Sipayung 19660620 199403 2 003
8 Rugun Darmaita Manik 19660605 199303 2 006
9 Yulianti 19760709 199702 2 001
10 Jamilah 19691120 199003 2 003
11 Marwan 19700603 199203 1 004
12 Diah Riswani 19750420 199803 2 002
13 Fuji Sri Hartati 19711026 199203 2 011
14 Susi Cut Eka 19770211 199603 2 001
15 Miftakhul Jannah S.Kep 19810105 200604 2 002
16 Bertha Nancy Samosir, M.Kes 19780410 200604 2 008
17 Hafni 19641022 198603 2 002
18 Crysonna Dmk AmKeb 19820427 200502 2 003
19 Nining Ertika SKM 19740212 200701 2 005
20 Erika AmKeb 19810101 200801 2 005
21 Predestinawati N AmKeb 19870624 201001 2 014
22 Anne Julenta S AmKeb 19850703 200903 2 005
23 Novalia C S S.Kep,Ners 19851219 200903 2 012
24 Tiara Inda Sari SST 19871017 201101 2020
25 Megawaty Hasibuan 19730617 200903 2 001
26 Riama Pangaribuan 19740605 200604 2 012
27 Nurhayati Guci 19740626 200604 2 013
28 Bintang Simatupang 19841118 201705 2 001
29 Sandro Simanjuntak 19821220 201101 1 006
30 Dortua Silalahi haloho 19810126 200604 2 015
31 Lilis Ramadhani 19740921 200502 2 001
32 Nuraini 19810705 200604 2 001
33 Juni Ernawaty Saragih 19740604200604 2 009
34 Wiwik Suherly AMD.Keb 19840212 201705 2 001
35 Devi Arina Lbs AMD.Keb 19841118 201705 2 001
36 Lisna Waty Banuareah
37 Yopi Sundari 199111092015062 002
38 Gita N Siburian NRPK 02 7 1113127

39 Nanda Kurniawan
40 Reni Wahdaniyah

Diketahui Oleh : .............................., .........................................


Kepala UPTD Puskesmas Pengelola K3 Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

( Jamil Damanik, S.Kep, Ners ) ( Miftakhul Jannah ) ( )


NIP.19710517 200502 1 001 NIP. 19810105 200604 2 002 NIP.

Ket : Kebutuhan jenis APD setiap ruangan berbeda, sesuaikan dengan hasil identifikasi resiko di ruangan tsb

Anda mungkin juga menyukai