PEMERINTAH PROVINSI AWA TIMUR. DIMAS KESBIATAN ‘RUMA SAAT UMIUM MOMAIMAND NOER PARADES ‘H. Bonoroge No, 17 Tele (0324) 322594-323088, am . Tar (Giamarimer TAAL Tones SS TROOIOSTIVOOOASD 2 Tanare Rotor efes/2021 Bd dentfalomin 2 asaifusan PRM PARONG noe oases20u. {4 pou PaRU 1 TangglPetanan : 95/0502021, 1 Pamersaan Penuniang sens senate res ime erator sea items awk | Bauheau nt 3 aur 7 cima ofl (Nu, \ 2 x amnion MSA vau....min {| owe tae Paster /KetuanesPB} epuskesenatan ‘SURAT ELEGIBILITAS PESERTA $EBg Setnticncnn RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN No..SEP 1337R0020521V000350 Tol. SEP 06-05-2021 No RM 03565-2021 No. Kartu 0000777679964 Peserta : PBI (APBN) Nama Peserta > TNLJALAL LUDDIN No. Telepon os 1999983344 cos Tol. Labi > 3112/1957 Jenis Rawat Jenis Kelamin = L Hak Kelas Pasien : Kelas 3 Poli Tyjuan =: PARU Asal Faskes Tk. : [13370801] PAKONG i Awa > Resp is, nok confirmed / Catatan > Bridging RS Umum Mohammad Noes Pamekasan ree 18055 Kenehoton mengginaten (ria tie Posen bu apenas "SEP boven sedge Suk po pare PRES TUNA WooKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA . JKN st aerkasKlaim Individual Pasien 06/05/2024 Kode Rumah Sakit 3528038, Kelas Rumah Sakit : Nama RS. SU MOHAMMAD NOER PAMEKASANJenis Tarif 2 TARIF RS KELAS D PEMERINTAH Nomor Peserta (9000777679964 Nomor SEP 1337R0020521V000350 Nomor Rekam Medis : 03565-2021, ‘Tanggal Masuk + 06/05/2021 Umur Tahun 63 ‘Tanggal Keluar (06/05/2021 Unnur Hot 1 23137 Jens Perawatan + -2-= Rawat Jalan Tanggal Lahir 31/12/1957 are Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 2 1 Laketake Los 5 hari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir te Diagnose Utama AL6.0 Tuberculosis of lung, bacteriological & histoiog'y neg Diagnosa Sekunder : - Prosedur : 87.44 — Routine chest x-ray, so described ‘ADL Sub Acute - ADL Chronie - Hasil Grouping INA-CBG Q-5-44-0 _PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 176,200.00 ‘Sub Acute - 7 Rp 0.00 Chronic te 7 Rp 0.00 Special CMG : : Rp 0.00 ‘Total Tarif Rp 176,200.00 TExinin 54-11,202106120705 @ 2021-06-18 09535115 Tembart7PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Jl. Bonorogo No. 17, Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan, Telp. (0324) 322504 , Fax. (0324) 323085 Email : sumohnoerjatimprov@.gmall.com , Website : www.rsumohnoerpamekasan jatimprov.go.id Rincian T: NoRM 3565-2021 TolMulsi 06-05-2021 11:95 ‘Nama Pasien + Thjalal Luddin Tol Selesai 06-05-2021 14:44 ‘Aiamat sm Masjd-Bandungan-Pakong -Pamekasan Kelas KELAS IH RU Kol/Desa_: Bandungan RTIRW 31 Status Pasion : Bpis denis Kelamin | Hak Kelas: Kelas i BPS [ TTindakan [_—Tanggat__[ mia [Baya Djomin KS [TUR Baya] Poll Spesiais Paru-Paru registra pesien baru (ols karts pasion) 06.05.2021 11:95 25.000 25.000 © SubTotal 25.000 25.000 ° at 0 ° ° RADIOLOGI thorax appa 05.05.2021 1208 90,000 90.000, © Sub Total 90.00 90.000 ° a0 0 ° ° Obat -Obatan Pol Spesias Poru-pary i CTH, 7 Wy COLUM (Ou ae we Caps dd ee fA nhomiy Wor fKyLAr4 if Wn mn yn gg TTD Penerima Nama APT / AA Obat Penerima R/ ’ Pengentrian R/ Penyiapan fs CA Ll 5 Ly} ) | [Pengecekan Penyerahan & Informasi Obat [OBA TIDAK BOLEH DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER |RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN INSTALASI RADIOLOGI LJ Bonorogo No. 17, Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan Telp. (0324) 322594 , Fax. (0324) 325085 Email: rsumohnoer jatimprov@gmai.com RADIOLOGICAL REPORT TANGGAL Pamekasan, 06 Moi 2021 JENIS PEMERIKSAAN : THORAX APIPA NAMA PASIEN TNJALAL LUDDIN TGL LAIR UMUR 31-42-1957 / 63 Tahun ‘ASAL PASIEN Poll Spesialis Paru-Paru NOMORREGISTER —: 03565-2021 DOKTER PENGIRIM Mokhammad Mukhlls, Sp.P DOKTER RADIOLOG! dr. Median Pertamawati, Sp.Rad ‘Klins : Respiratory tuberculosis, not confirmed bacterologcally or hstologicaly Foto Thorax PA Cor: besar dan bentuk normal Pulmo: tampak hyperaerated, Tampak infitrat oi suprahiter kr Sinus phrenicocostais Kanan kd tajam Kesimpuian ‘TB par ak minimal lesion 417106724 09:54 Quality Control