LUNAS KESEATAN PEMERINTAH PROVINSHJAWA TIMUR RUNWAGH SAAT UNA AERA MOAIENAND HOER PAMMEAISA 11. Bomorage No. 17 Telp (0324) 322594-223085 (Tama Pater | ee, | fe nahmeee } sempre oioton } } 8 iamnote { tan na Ronee | au cecman ura PRA aaa7p05/3021 20)03/202: uso 41 ration 2) Tp Mare 2 aM Tanase 44 Tatar 28 90.408 47 Tanga Palayanan aeuen_) ry =F Tea7noozoszzv001047 2570871380 os089-20 mason " 2) Tw Kear ata UACEY Paven/ kewarea * Doster Pameritsa Br lemFRBBIS Ke ‘SURAT ELEGIBILITAS PESERTA Reb ter mis SU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN NoSEP __ + 1337R0020521V001047 Tgl-SEP = 2021-05-20 Peseria No.Kartu (0001706477073 ( MR. 05053-2020 ) Nama Peserta = PURATE Kelamin : LakHaki Jns.Rawat Tg Lahr 2 1050-05-25 Kis Hak NaTelepon —- ORSZIOIBIATS Kis Rawat [DPUP Yq hclayaniZAKIVAH ZULFA Faskes Penk Diagnose Awl = - Rtt- Nausea and vorating Catatan, San enn BPS Renaratan wanes rakon Hfceran Weds on yea Seba “SEP Rulewe sang DAS papamnas peoweaa Cetsean ne ¥ OE 2001 Ka wt : PBI (APBN) “: RJalan Kelas 3Rp KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Berkas Klaim Individual Pasien “> Kode Rumah Sakit Noma RS. 3528038 Kelas Rumah Sakit : OD. SU MOHAMMAD NOER PAMEKASANJenis Tarif JKN 20/05/2021 ‘TARIF RS KELAS D PEMERINTAH Nomor Peserta 0001706477073, Nomor SEP 41337R0020521v001047 Nomor Rekam Medis : 05053-2020 ‘Tanggal Masuk 20/05/2021 ‘Umur Tahun 70 Tenggal Keluar 20/05/2021 Umur Hori 25928 Jenis Perawatan 2- Rawat Jalan ‘Tanggal Lahir 25/05/1950 Cara Pulang 1 = Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelamin 1+ Lakrlak Los 1 hari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir : Diegnosa Utama RLL Nausea and vomiting Diagnosa Sekunder Prosedur ‘ADL Sub Acute Hasil Grouping 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination 87.44 Routir ‘chest x-ray, so described 93.99 Other respiratory procedures ADL Chronic Be INA-CBG : J-3-13-0 _ PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN Rp 292,900.00 Sub Acute - - Rp 0.00 Chronic . . Rp 0.00 Special CMG - - Rp 0.00 Total Tarif Rp 292,900.00 T.207106120705 @ 2021-06-18 92946 Tenberi7PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN. jonorogo No. 17, Kecamatan sdemawu, Kabupaten Pamekasan, Telp. (0324) 322594 , Fax. (0324) 329085, = rsumohnoer jtimprov@igmai.com , Website: www.rsumohnoerpamekasan atimprov.go.id \Laporan Rincian Tagihan Pasien NORM + 05069-2020 TolMutsi—: 20052021 1152 Noma Pasi : Th.puraia Tol Selosst : 2006-2021 1381 ‘amat_—_: DsnLembanah-arangan Pereng-pregean-sumenep Kelas KELAS IH/ RU Kel (Desa: Lerangan Prreng RrIRW 31 Status Pasion: Bpis Jens Kelamin HaleKelas Kelas PIS Tian [—Tangget_—[__ Jonah [Baya Djamin KS [UR Siva] TAB PR ara lengkap (a) 5 it 7005.20211225 4 5000 55.00 ° ‘a arah acak 20052021 1225 1 12000 12000 ° aot 2005202112254 47000 17.000 ° st 20062021 1228 1 s7000___47.000 ° Sub Total 704.000 70.0 ° Bayar 3 a ° 100 roxistrasposion lama 200520211152 10000 10.000 ° pomerksaan doer (96) 2005202112101 30000 30.000 ° mmemasang ius dewaea 2005202112101 3000 30.000 ° mmengambil dara vena denasa zoos20a1 12104 28000 © «25.000 8 tmamesang 22 per abung poosa2uz itt 20000 20.000 ° 182 3vmenitperom 2006202112112 ‘2000 12000 ° Ife! per tndakan 2005202112222 14000 14.000 ° Sub Total 444.000 141.000 ° Bayer 3 o ° RADIOLOGI horexepfpe 20.05.2021 1226 4 ° Sub Total x ° eayar ° bat obatan "ge 4r. Arisatl Mamnunah - AP1/200621/0111 - KREOIT ‘Aqua Pro inoksi 25 ML 2005-2021 1334 3.783 3.783 ° ‘Blood Set (tanstusion Set) 120.05-2021 13:34, 1 1677 ser ° Ciprofoxacin Tao 20.05.2021 1334 10 3847 3.247 0 Iv Catheter 20 - Pink 20.05.20211334 1 16.805 16.205 ° Nasal 02 Canule Dewasa 200520211334 1 6871 es7t ° ‘Omeprazole Inj 40 Mg 70.05.2001 18341 sara 12474 o ‘Ondancetron 4 Tab 20.05.2021 1334 10 4637 4637 ° Ringer Lactate 500 MI Wide 20.05.2021 1334 2 18317 18317 o Spuit 3 Ce 20-05-2021 13:34 1 1873 1873 o Spuit 5 Ce 20.05.2021 133841 1879 1579 o Sucraltate Syr 2005-2021 13:34 1 9.937 9.937 o Sub Total "96.900 96.900 ° Bayar 0 ‘Total Blaya 478.900 428.900 o DijaminkSO 428.900 Kurang. a Pamekasan, 20 May 2021 Petugas, (Yall Setiana Rahay, SE)FEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN [RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN 2 Dower Ne 1 Tp (920 SEM SES Pama PESERTA PELAYANAN - UNIT GAWAT DARURAT - (Mohon Diisi Dengan Lengkap Digunakan Sebagai Lampiran Tagihan) no. ree. [o]3|4[3 ols all RUMAH saKiT. : RID. Mch Neer Pee patti KELAS RS TANGGAL PELAYANAN : 20/85/20 NAMAPENDERITA —: It: Porte. NO. KARTU PESERTA UMUR 2 ee ‘TAHUN BULAN DIAGNOSA Vora 6... KODE ICD Ix PELAYANAN YANG DIBERIIKAN Paket 7 PaKot2 Pakets cae TANGGAL| Parat | Paraf | Parat | Porat | Parat | Paraf | Pelayanan | Keterangan| Dokter | Pasien | Dokter | Pasien | Dokter | Pasien | _ P2/P3 e0/es 200) 7 ‘Tindak lanjut : Dirawat / Selesai / Dirujuk ke Puskesmas °) *) Coret Yang Tidak Sesuai Paket 1: Pemeriksaan Medis Paket 2: a, Laboratorium Klinik / PA . Radlodiagnotk €. Diagnotix Elektromedis Paket3: Tindakan & Rehabiitasi tl -RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN INSTALASI RADIOLOG! JJ Bonorogo No. 17, Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan Telp. (0824) 322504 , Fax, (0324) 323085 Email: rsumohnoerjatimprov@gmait.com RADIOLOGICAL REPORT TANGGAL Pamekasan, 20 Mei 2021 JENIS PEMERIKSAAN THORAX APIPA, NAMA PASIEN TNPURATE TGL LAHIR / UMUR 25-05-1950 /71 Tahun ‘ASAL PASIEN 1c NOMOR REGISTER 05053-2020 DOKTER PENGIRIM —: dr. Anisatul Mamnunah DOKTERRADIOLOG! : dr. Median Pertamawati, Sp.Rad Kilnis : voriing Foto Thorax PA Cor: tampak membesar dengan CTR 60% Pulmo : tampak Konsolidasi di subploura Kt Sinus phrenicocostals kanan kin tajam Kesimpulan Cardiomegali dengan suspect Pneumonia ki 17/06/24 08:47 Quality ControlFit Name: TN. PURA’ Hast Name: SampleID. 6870 Gender: Male Age «-71Year(s) Patient ID: 03053-2020 Department: 1GD a Bed No: Date of Analysis: 20/08/2021 1227 Modes» OV-WB-CD 5 tL 400- 10.00 200-700 080-400 | 012-120 | 002-050 | .00-0.10 | 0.00. 999.99 | 4 63% 500-700 | 9 Lyme L 7% 200-400 | 10 Mont 46% 30-120 | LL ost 1% 05-50 | 12 Bast 02 % 00-10 | 1B IMG% 02 % 00-1000 | 4 RBC 1 326 10% 400-350 | 15 HGB Le a4 gl 120-160 | 16 HCT L 260% 400-340 | 7 MCV 1 9 ¥0,0- 1000 1 18 MCH L 258 pe 270-340 { 19 MCHC 323 g/dl 320-360 | 20 RDW.CV 47% 110-160 | 21 RDWSD a2 1 350-560 | | 2 PLT 363 10ShL 150-450 | 23 MPV 49 65-120 | 24 DW 16 150-170 | | 2s eT 4 04% 0.108 -0.282 | i 26 P-LOC 73 10h 30-90) | | 27 PALCR 202% 110-450 | 28 NRBCH R 0.000 103A 0,000-9999.999 | 29 NRBC% R 000% 0.00. 999999 | 80 HPCE 0.00 10°3/aL i $31 HEC% oo % b 32 PLT 363 10S/L $33 WBCD 1004 10°3/uL | 34 WBC-B 10.17 10°3/uL | 38 InRW 0.00 10°3/uL. L DIFF g BASO ~ ; a’ lt {\ {\ tA, ee i] hos Vp Hee Delivered by: Operated by: (Order Time: Draw Time: Comments [The analysis results only answer to the corresponding sample} "For rescarch use only, not for diagnostic use admin 1 12.31.10y DINAS KESENAIAN RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN AuBonorogo No. 17, Kecamatan Paderawu, Kabupaten Pamekasan Telp. (b32++-822594 , Fax. (0324) 323085 Email : rsumohnoer jatimprov@gmail.com Website : www.rsumohnoerpamekasan jatimprov.go.id Pertanggung Jawab : dr. Siti Hotimah, Sp.PK [Tanggal: 20-05-2021 12:25 No.RM 05053-2020 INo. Lab : 6870 ns. Kelamin : Pria Nama: TN.PURAYE Tol. Lahir — : 25-05-1950 |Alamat_: Dsn Lembanah-larangan Perreng-pragaan-sumenep Unit IeD NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILATNORMAL METODE ‘DARAH LENGKAP (DL) 5 DIFF Lekosit 10.170/Gmm | 4.000 - 11.000 /Gmm. LED 26 mmijam 0-20 mmijam Hemoglobin 84 gid 11-16 g/dL Hematokrit 26% 38-42% Dit Alo-186/8/5 < Trombosit ‘363,000 /Cmm 150.000 - 450.000, 1mm NLR WA * GLUKOSA DARAH BS Acak 134 mg/d < 125 - mg/dl FUNGSI HATI ‘SGOT (AST) 24UNL <35- UL IFCC without PP SGPT (ALT) 43UN <31-U Pi Pemeriksa HANS (ka Rachmawatl ‘Yant, Amak ) Page 1/1