PEMERINTAH PROVINSLIAWA TIMUR ‘INAS RESEKATAN ‘euM eH Sent URGUM OnE MawessAn NER eeseRASA 1 Bonsrops he. 17 Tae 324) 3226983: Seas cas aera ese elon 3 25/05/2022 witageed siaiogias 1 olamess a bows sow) ) et iO 3 \ a aw { | ieee ” orn | | 7" Te { { Serene eras 3 { Pavan J Ratan(Gj besstesenatan SURATUMAN SAKTTUMUM B MOHAMMAD NOER PAMEKASAN No. SEP * 1337R0020521V001344 * Potensi PRB Tol. SEP + 25-05-2021 No RM + 07902-2016 No, Kartu +: 0000775144328 Peserta : PBI (APBN) Nama Pesesta > TN.ABD KADIR No. Telepon = OBSZ52B49405 cos ie Tob Lahie > ram2966 Jenis Rawat > Rawat Jaton denis Kelamin = Hak Kelas Pasien < Kelas 3 Poli Tujuan PARU ‘Asal Faskes Tet: [13370402] TALANG Dicgnosa Awal > Tuberculosis of other specified organs Panton Kadir Pon Catatan Bridging RS Umum Mohammad Noe Panekasan a 22S Gate wrsaieann pesto tke Rae is coe Tignes cape id cr ara ote THAD IAJp MEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIC INDONESIA aKN € Berkas Klaim Individual Pasien ee 25/05/2021 Kode Rumah Sakit 3528038 Kelas Rumah Sakit :D Nome RS : RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASANIenis Tarif 1: TARIF RS KELAS D PEMERINTAH Nomor Peserta + 000075144326 Nomor SEP + 1337R0020521V001344 Nomor Rekam Medis : 07902-2016 ‘Tanggal Masuk + 25/05/2021 Umur Tahun 55 Tanggal Kear =: 25/05/2021 Umur Hor 20191 Jenis Perawatan 2- Rawat Jalon Tonggal Lanir 12/02/1966 Cara Pulang 1 Atas Persetujuan Dokter Jenis Ketamin 4 Lakitaki Los 1 hari Kelas Perawatan Regular Berat Lahir : Diagnose Utema 203.9 Follow-up exam after unspecified treatment for other conditions, Diagnosa Sekunder : 890.9 Sequelae of respiratory and unspecified tuberculosis Prosedur + 90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination 87.44 Routine chest x-ray, so described ‘ADL Sub Acute te ADL Chronic a 4 Hasil Grouping INA-CBG 44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 176,200.00 Sub Acute 9: = - Rp 0.00 Chronic pe - Rp 0.00 Special CMG 7 - Rp 0.00 Total Tarif Rp 176,200.00 E-xiarm SA-11 202106120705 @ 2021-06-18 09-4446 Tembar 77PEMERINTAH PROVING! JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN {Jl Bonorogo No. 17, Kecamatan Padernawu, Kabupaten Pamekasan, Telp. (0324) 322594 , Fax. (0324) 323085 Email: rsumohnoer jatimprov@.gmail.com , Website : www.reumohnoerpamekasan jatimprov.go.ld ‘Laporan Rincian Tagihan Pasion NoRM —— ; 079022016 TolMuai — : 25092021 0953 Norra Pasien : Tnabé Kadir Tal Solessi : 25:05-2021 1623, Aamat—: TambakkaduaraBaraJoranganpamekasen Kelas ELAS IH/ RU Kel (Desa: Kaduara Barat RTIRW 348) Status Paslen : Bois Jens Kelamin: L Hak Kelas Kelas OPUS Tan [—“Tenggot [Juma [Baya —[ Djamin x0 [UR Baya] TAB PK dara engkap (8) 5 ait rsosz0a 12921 5500 55000 ° abumin 250520011232 20000 20000 ° saat 2505200112821 17.000 $7.00 ° st Booz0ai i282 ‘700 47000 ° bun 250520011232 00 ©2000 ° serum ceain 20520211232 2200 22000 ° tieaad 250520011282 ‘00 +8000 ° ula daranacak poosaoni i232 1200 © 12000 ° thoesterl aeosz0a1 22 t 2200 © 22000 ° ‘wolserca 25052021 1292 2000 28000 ° ‘ub Tota 33.000 239.000 7 ar a ° ° Poll Spesialis Paru-Paru regevas pasien tama 250520210053 1 10.000 10.000 o ‘SubTotal 10.000 10.000 ° 7 o ° ° RaDIOLOG! thorax ona 25.05.2001 1232 £0,000 ° 90.000 ° bat -Obatan Pol Spesats Parupan 6, Moktamymad Mak, Sp - AP1/250521/0225- KREDIT ‘Asam Fall Tab 25052001 1617 15 2040 o Furoremde 40 Mg 25052021 1517 10 748 ° Spvonoakon 2519 250520011517 6 1512 0 ‘SubTotal 6100 asa Dokter Dr Mokhammas Mukti, Spp 25.05.2021 0953 ‘Sub Total 50.000 s0.000 ° ayer 7 Total Blaya 300,700 300. 7 Dimin KS 349.400 “otal Bayar 7 Kurang c armekasan, 25 May 2024 Petigas, (Abdutiah Hidayab )RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOER PAMEKASAN INSTALASI RADIOLOGI! JI. Bonorogo No. 17, Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan Telp. (0324) 322594 , Fax. (0324) 323085 Email: sumohnoerjatimproy@gmail.com RADIOLOGICAL REPORT TANGGAL Pamokasan, 25 Moi 2021 JENIS PEMERIKSAAN : THORAX AP/PA NAMA PASIEN TNABD KADIR TGL LAHIR/ UMUR, 12-02-1966 / 55 Tahun ASAL PASIEN + Poli Spesialis Paru-Paru NOMOR REGISTER 07902-2016 DOKTERPENGIRIM — dr. Mokhammad Mukblls, Sp.P_ DOKTER RADIOLOGI! : dr. Median ytamawati, Sp.Rad Klinis: Sequelae of respiratory and unspeciid tuberculosis Foto Thorax PA Cor: besar dan bentuk normal Pulmo: tampak fibrosis di paru kit ‘Sinus phrenicocostals Kanan ki tumpul Kesimpulan : 7B paru lama eftusl pl a kanan kit organisasl 47106124 08:15 {Quality Control Pamekasan, 17 Juni 2024 Wagsalam, TPEMERINTAH PROVINS AWA TIMUR 1DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD NOE 2 Bonoroge Ma. 17 Tel (0320) 322584 3208 DRM 46.E / REV. 01| No RN:07302-2016 ayaa se6 (58h 1 Bion) 1 RESEP BPJS & ae Bl ‘ae fu Alhuyeora wo VU a \ purser (cl uO Pfemo 5 H . Sqrovclaton wo Wi fry ZZ 4 (.polat Wo pers Tanda Tangad Ties a Nang PEAS Y Pengentrian RZ dou, Sut. ) || Feasts revenieed Sarl GF OBAT TIDAK BOLEH DIGANTI TANPA SEPENGETAHUAN DOKTER