PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS KESEHATAN

RSUD BALI MANDARA

JALAN BY PASS NGURAH RAI NOMOR 548 SANUR - DENPASAR, BALI (80227), TELEPON (0361) 4490566
EMAIL : rsud.balimandara@gmail.com, WEBSITE : https://rsbm.baliprov.go.id

SURAT REKOMENDASI
NOMOR: B.37.800/31306/KEPEG/RSBM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a ma : dr. Ketut Suarjaya, MPPM
NIP : 196201151987101001
Pangkat Gol : Pembina Utama Madya, IV/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Bali Mandara Provinsi Bali
Memberikan Rekomendasi kepada pegawai tersebut dibawah ini :
Nama : dr. Putu Trisna Utami, Sp. BP-RE
NIP : 198506242019032008
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah Plastik
Tempat/tgl Lahir : Tanggerang, 7 Desember 1984
No. STR : 3521104316108459
Alamat : Jl. Pulau Adi I No. 17, Denpasar
Status : Tenaga PNS
Tempat Tugas : RSUD Bali Mandara Provinsi Bali, Jl. By Pass Ngurah Rai
No. 548, Denpasar

Untuk melaksanakan Praktek Mandiri di :

1. RS Kasih Ibu Denpasar, Jl. Teuku Umar No. 120, Denpasar
2. RS Kasih Ibu Saba, Jl. Pantai Saba No. 9, Saba, Gianyar
diluar jam kerja RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk melengkapi salah satu persyaratan pembuatan
Surat Izin Praktek (SIP) diluar RSUD Bali Mandara Provinsi Bali.

Bali, 24 Juni 2022