TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN PENGURUSAN SIPB (Instansi)

Nama : .....................................................................................
Organisasi Profesi : Bidan
Keterangan
No Kelengkapan Berkas Ada Tidak Diterima oleh
Ada Cabang
1. Surat permohonan dari pemohon yang bermaterai 10.000
2. Pas foto background merah berseragam IBI : 4 x 6 (1 lembar)
3. Rekomendasi dari kepala puskesmas/pimpinan instansi
4. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI)
5. Fotokopi ijazah berlegalisir dan berstempel basah
6. Fotokopi STR MTKP/MTKI yang masih berlaku, berlegalisir, dan
berstempel basah
(untuk STR dengan TTD QR Code, tidak memerlukan legalisir
stemple basah)
7. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP yang
masih berlaku (Masa berlaku surat keterangan sehat = 1 bulan)
8. Fotokopi KTP 1 lembar. Apabila luar Blitar Raya dan tidak
mungkin dijangkau (Pulang-Pergi), maka disertakan surat
keterangan domisili dari Kepala Desa
* Diisi oleh verifikator

Tanggal : ..................................... Tanggal : .....................................

Penerima Penyetor

............................. .............................

Note:
1. Apabila alamat domisili dan KTP tidak sama. Maka wajib melampirkan Surat Keterangan
Domisili
2. Pastikan telah memiliki arsip dalam bentuk scan sebelum diverifikasi oleh cabang
3. Poin nomor 1, 4,5,6 disetorkan ke Cabang