PEMERINTAH KOTA

PADANG DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BELIMBING
Jln. Rambutan Raya Belimbing, Kec. Kuranji, Telp. (0751)496892 email : puskesmas_belimbing@yahoo.com

SURAT PENGIRIMAN ORANG SAKIT

NO: /TU-UMUM/HCBLK/II/2022

Kepada Yth
RS/Dokter RSUD
Dengan Hormat,
Dengan ini kami kirimkan seorang pasien :

Nama : AHMAD ZUL FADLI

NIK : 1371032809940003
Umur : 27 TAHUN
Alamat : PERUM MEGA MULIA BLOK D3 NO 9 BELIMBING KURANJI

Dengan gejala : Batuk, Tenggorokan gatal,

Pada pemeriksaan terdapat : Hasil swab positif pada pemeriksaan PCR pada tanggal 21 Februari
2022 Diagnosa sementara : Covid 19 ……………………………………………………………
Terapi……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
Observasi :
Jam…………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………….
Anjuran :…………………………………………………………………………………………………
Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan / RO foto selanjutnya

Padang, 22 Februari 2022

Kepala Puskesmas

dr. Versiana
NIP. 196910182005012005