CEK LIST PENGAWASAN

KEPATUHAN TERHADAP REGULASI RS

UNIT :
TANGGAL PENGAWASAN :

Target Hasil Pengawasan

No Item yang diperiksa KETERANGAN
Kepatuhan Ya Tidak
I Kepatuhan terhadap regulasi
1 Alat Pelindung Diri
Apakah semua petugas kesehatan patuh terhadap regulasi menggunakan APD
a. Petugas kesehatan menggunakan APD saat merawat pasien 100%
b. Petugas dalam penanganan jarum suntik tidak menutup kemudian membuang jarum 100%
suntik pada tempat khusus
c Petugas membuang sampah medis ada tempat sampah infeksius 100%

2 Kebersihan tangan
Apakah petugas taat terhadap regulasi kebersihan tangan
a. Periksa kepatuhan 5 moment kebersihan tangan 100%
b. Periksa kepatuhan 6 langkah cuci tangan dengan benar 100%

3 Etika batuk
Apakah petugas patuh terhadap regulasi etika batuk
a. Petugas mengedukasi Pengunjung, pasien tentang etika batuk 100%
b. Periksa fasilitas kebersihan tangan, masker, tissue, tempat sampah infeksius 100%

4 Larangan Merokok
a. Ditemukan orang merokok di dalam ruangan RS 100%
b. Ditemukan orang merokok di luar gedung RS 100%
c. Ditemukan area merokok di luar gedung RS 100%
d. Tercium bau asap rokok 100%
e. Ditemukan asbak dan korek api di dalam ruangan RS 100%
f. Ditemukan puntung rokok di dalam ruangan RS 100%
g. Ditemukan puntung rokok di luar gedung RS 100%
h. Ditemukan penjual produk rokok di lingkungan dalam dan luar gedung RS 100%

Singaraja, …………………………………………………..
Diketahui oleh Yang Melaksanakan Pengawasan

Koordinator Unit ……………………………………………… Manajer …………………………………………………………………..