Unit :

Tanggal Pengawasan :
No Item yang diperiksa

I Kepatuhan terhadap regulasi

1 Alat Pelindung Diri
Apakah semua petugas kesehatan patuh terhadap regulasi menggunakan APD
a. Petugas kesehatan menggunakan APD saat merawat pasien
b. Petugas dalam penanganan jarum suntik tidak menutup kemudian membuang jarum suntik pada tempat khusus
c Petugas membuang sampah medis ada tempat sampah infeksius

2 Kebersihan tangan
Apakah petugas taat terhadap regulasi kebersihan tangan
a. Periksa kepatuhan 5 moment kebersihan tangan
b. Periksa kepatuhan 6 langkah cuci tangan dengan benar

3 Etika batuk
Apakah petugas patuh terhadap regulasi etika batuk
a. Petugas mengedukasi Pengunjung, pasien tentang etika batuk
b. Periksa fasilitas kebersihan tangan, masker, tissue, tempat sampah infeksius

4 Larangan Merokok
a. Ditemukan orang merokok di dalam ruangan RS
b. Ditemukan orang merokok di luar gedung RS
c. Ditemukan area merokok di luar gedung RS
d. Tercium bau asap rokok
e. Ditemukan asbak dan korek api di dalam ruangan RS
f. Ditemukan puntung rokok di dalam ruangan RS
g. Ditemukan puntung rokok di luar gedung RS
h. Ditemukan penjual produk rokok di lingkungan dalam dan luar gedung RS
Yang Melaksanakan Diketahui oleh:
Pengawasan: kepala Unit/ Tim/ Komite

(…………………………..) (…………………………..)
 CEK LIST PENGAWASAN
KEPATUHAN TERHADAP REGULASI DAN SPO PELAYANAN

Target Hasil Pengawasan

Kepatuhan Ya

uh terhadap regulasi menggunakan APD

APD saat merawat pasien 100%
suntik tidak menutup kemudian membuang jarum suntik pada tempat khusus 100%
s ada tempat sampah infeksius 100%

i kebersihan tangan
ersihan tangan 100%
tangan dengan benar 100%

asi etika batuk

g, pasien tentang etika batuk 100%
n, masker, tissue, tempat sampah infeksius 100%

am ruangan RS 100%
r gedung RS 100%
gedung RS 100%
100%
i dalam ruangan RS 100%
m ruangan RS 100%
gedung RS 100%
di lingkungan dalam dan luar gedung RS 100%
 Diketahui oleh:
kepala Unit/ Tim/ Komite

(…………………………..)
sil Pengawasan
Tidak Persentase dari
Kepatuhan