Surat Pernyataan Persetujuan

(Informed Consent)
Saya bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurdin, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bina Putra 2
Menyatakan dengan ini SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi
aktif sebagai subjek/responden praktikum wawancara dari awal sampai selesai. Wawancara
tersebut akan dilakukan oleh :
Nama : Walidin Rahmat
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NPM : 201110013510008
Selaku mahasiswa Jurusan Psikologi Universitas 17 Agustus 1945 Samarinda.
Kegiatan tersebut merupakan bagian dari rangkaian Mata Kuliah Seminar Psikologi Industri
& Organisasi, yaitu wawancara dan dilakukan untuk memenuhi kriteria penilaian.
Dalam kegiatan ini saya menyadari, memahami, dan menerima bahwa :
1. Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses wawancara berlangsung.
2. Bersedia dan memperbolehkan penggunaan rekaman audio / rekaman video
sebagai media pendukung.
3. Identitas dan informasi yang saya berikan akan dirahasiakan dan tidak akan
disampaikan terbuka kepada umum diluar dari kelompok dan Dosen Psikologi.
4. Mahasiswa praktikum berhak menyampaikan hasil secara baik lisan maupun
non lisan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sadar dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun dalam mendatangani serta menyetujui kesepakatan yang telah
dilampirkan dalam surat pernyataan ini.

Loa Duri Ulu, 09 Mei 2022

Pewawancara Responden

Walidin Rahmat Nurdin, S.Pd