PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN BALAPULANG
AATTEENN DESA CENGGINI
Alamat : Jl. Dk.Sarang Desa Cenggini Kec. Balapulang Kab. Tegal Kode POS 52464

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cenggini Kecamatan Balapulang
Kabupaten Tegal dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Status perkawinan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang tersebut di atas betul-betul penduduk desa kami Desa Cenggini dan menurut
keterangan dari RT. RW. juga sepanjang pengetahuan kami ia pasangan suami istri, hanya
menurut yang bersangkutan Surat Nikah Hilang di Rumahnya dan sampai sekarang belum
dapat ditemukan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada yang
bersangkutan agar menjadi maklum dan untuk digunakan seperlunya.