FORMULIR PENDATAAN SASARAN SPM BIDANG KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI TABUK 2

RT/RW :
Desa/Kelurahan :

Nama KK dan Anggota Keterangan (Beri tanda centang (√) jika YA dan tanda min (-) jika TIDAK)
No Keluarga Tanggal Lahir/Umur L/P
KK Hamil Ibu Bersalin DM HT ODGJB TB JKN Bayi Balita KB JAGA SAB Rokok
13 14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ASI (EKS) Imunisasi 15 16 17 18 19

Kolom 6, jika hamil diisi dengan umur kehamilan (dalam minggu) dan apakah memeriksakan kehamilan sesuai standar
Kolom 7, bila pasca bersalin < 28 hari (isi dengan tanggal melahirkan) Tanggal Pendataan :
Kolom 8 dan 9, berdasarkan diagnosa dokter Petugas Pendataan1.
Kolom 11, bila dalam tahap pengobatan TB BTA+ atau rontgen + 2.
kolom 13, pemberian ASI Eksklusif bayi(0-23 bulan) 3.
kolom 14, 1= Lengkap, 2 =Tidak lengkap, 3= Tidak sama sekali
kolom 15, dalam 1 bulan terakhir apakah dilakukan pemantauan pertumbuhan balita