LEMBAR PERSETUJUAN

Saya ............................................................................................. bersetuju untuk menjalani sesi

konseling bersama .............................................................................. pada

(tanggal).......................................... dari (jam) ...................................... hingga ..................................

di ............................................................................

Saya juga menyetujui kontrak ini merupakan bagian dari laporan sesi konseling saya

bersama konselor dapat diketahui oleh kedua belah pihak (konselor dan konseli) tetapi

tidak untuk orang lain tanpa seizin saya. Konselor harus menghormati hak saya untuk

menjaga kerahasiaan informasi yang saya berikan kepada konselor selama proses

konseling. Konselor tidak diizinkan untuk mempublikasikan, berkomunikasi,

menceritakan dan lain sebagainya dengan cara apa pun atas kerahasiaan informasi

tanpa seizin saya kecuali terdapat kekeliruan informasi yang diungkapkan pihak lain,

yang dapat melukai dan memengaruhi harkat dan martabat pribadi saya, konselor

berhak untuk memberi tahu pihak terkait.

Tandatangan konseli : Tandatangan konselor :

Nama konseli : Nama konselor : Utami E.A
Tanggal : Tanggal :