KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM WINGG)

KAMPUNG AMPAS

Alamat : Kampung Ampas Distrik Waris

REKENING BANK KCP ARSO

NOMOR :
Arso,………….2020

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Surat Permohonan Pembayaran Tahap 2 (50%)
DAK Afirmasi
Kepada Yth :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang PSU Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Pertanahan
Kabupaten Keerom
di-

Arso

Dengan Hormat

Berdasarkan Surat Perjanjian ( Kontrak ) Nomor 620/159/DPKPP/2020 Tanggal 14 AGUSTUS

2020 Untuk Pekerjaan Pembangunan Tangki Septik ( IPAL ) Komunal Skala 5-10 kk pada
kampung Ampas Distrik Waris, bersama ini mohon untuk kiranya dapat dilakukan proses pencairan
uang muka tahap 1 yang dapat dilakukan melalui nomor Rekening yang tercantum di atas melalui
Bank Papua Cabang Arso dengan Nomor Rekening :…..

Bersama dengan surat ini kami lampirkan

1.Kwitansi Pembayaran
2.Berita Acara Pembayaran Uang Muka
3.Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SPPJM)

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami
Pemohon
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
KAMPUNG AMPAS

MARKUS YAFOK
Ketua