PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUTIARA BARAT
Jalan Babul Muarif Gampong Mee Teungoh Kecamatan Mutiara
Kode Pos : 24173 Email.pkmsmutiarabarat@gmail.com

SURAT KETERANGAN KElAYAKAN VAKSIN

No. /PUSK.MTB / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Evi Yanti , dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Mutiara Barat Kec. Mutiara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr.Eviyati
Nip : 19821229 201412 2 001
Jabatan : Dokter Pemeriksa
Instansi : Puskesmas Mutiara Barat

Menerangkan bahwa :
Nama : Nurma,S.Pd
Tgl.Lahir :Beureunuen,31 Desember 1969
NIK : 1107133112690022
Alamat : Gampong Sentosa,Kec.Mutiara Kabupaten Pidie

Setelah dilakukan skrinning di Pos Pelayanan SDi Puskesmas Mutiara Barat pada
Tanggal 31 Agustus 2021 ,yang bersangkutan dinyatakan tidak layak mendapatkan Vaksinasi
Coronavirus Disease (Covid-19) disebabkan oleh penyakit yang dideritanya :
1.Hypertensi
2.DM yang tidak Terkontrol
3.Asam Urat

Demikianlah diperbuat Surat Keterangan ini dengan sebenarnya serta dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan

Beureunuen, 31 Agustus 2021

Dokter tersebut

dr. Evi Yanti

NIP : 19821229 201412 2 00 1