BPJS Kesehatan Cab.

KARAWANG
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2111000006545

Provider : CURUG

Bulan Pelayanan : November 2021

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.100.000 Total Tagihan : Rp. 2.100.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

101204021121P000271 NUR AIDAH FARHAN (0001010341372) 15/11/2021 16/11/2021 Rp. 700.000 Layak

101204021121P000506 AYU PUSPITASARI (0002302460638) 27/11/2021 28/11/2021 Rp. 700.000 Layak

101204021121P000507 INEU PURWATI (0003108555371) 28/11/2021 29/11/2021 Rp. 700.000 Layak

Tanggal, 22/12/2021
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator