Anda di halaman 1dari 1

Jalan Lunjuk Jaya No 11A

Kelurahan Bukit LamaKecamatan


Ilir Barat I Palembang,Sumatera Selatan
0811-7217-474
satuamalindonesia@gmail.com

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan keikutsertaan dalam kegiatan Incubator Basic Training Volunteer Relawan
Kemanusiaan Satu Bahu atas kesadaran dan keinginan saya pribadi degan berpedoman kepada draft
dan ketentuan dari institusi penyelenggara.
Yang akan dilaksanakan pada tanggal 6 dan 7 Februari 2021. Hal hal diluar ketentuan dan draft yang
ada menjadi resiko dan tanggung jawab pribadi.

….………………….,…….. February 2021

(Nama Lengkap)

Anda mungkin juga menyukai