BERITA ACARA

LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)

PENGGUNAAN DANA TAHAP I 50 %

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSUF NANGAI
Alamat : Kampung Woslay Distrik Senggih
Jabatan : Ketua KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) KEEROM BERSIH

Dengan ini menyampaikan bahwa saya atas nama pengurus KSM selaku Ketua menyampaikan
Kepada Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman Dan Pertanahan Kabupaten Keerom dalam hal
ini PPK menyampaikan bahwa laporan pertanggung jawaban penggunaan dana tahap I (Satu)
50 % (Lima Puluh Persen) kami telah buat sesuai dengan kebutuhan penggunaan dana yang
kami kerjakan dan benar adanya.
Demikian berita acara ini buat atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Arso, September 2021

Dibuat
Mengetahui
Kelompok Swadaya Masyarakat
(KSM) Pejabat Pembuat Komitmen
KEEROM BERSIH Bidang PSU

YUSUF NANGAI Ernando Sitinjak, ST

Ketua Nip : 197660 301 200312 1 008