Anda di halaman 1dari 1

KLINIK

“PERMATA DENTAL”
Jl. Kopral Soetomo No.7-Karanganyar-Ambulu-Jember

ODONTOGRAM

No. rekam medik :


Nama :
Tempat, tanggal lahir :

Oklusi : normal bite cross bite deep bite


Torus palatinus : tidak ada kecil sedang besar multiple
Torus mandibularis : tidak ada sisi kiri sisi kanan kedua sisi
Palatum : dalam sedang rendah
Supernumery teeth : ada tidak ada
Diastema : ada tidak ada
Gigi anomaly : ada tidak ada

Nama dokter …………………………… Ttd. Dokter


Telepon ……………………………
Alamat ……………………………
Tanggal pencatatan : …. / ….. / ……..

Anda mungkin juga menyukai