Torus palatinus : tidak ada kecil sedang besar multiple Torus mandibularis : tidak ada sisi kiri sisi kanan kedua sisi Palatum : dalam sedang rendah Supernumery teeth : ada tidak ada Diastema : ada tidak ada Gigi anomaly : ada tidak ada
Nama dokter …………………………… Ttd. Dokter
Telepon …………………………… Alamat …………………………… Tanggal pencatatan : …. / ….. / ……..