FORMAT V.

1
LAPORAN MINGGUAN TENAGA FASILITATOR LAPANGAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BSPS TAHUN 2020

Kelurahan : Mesjid
Kecamatan : Samarinda Seberang
Kota : Samarinda
Nama TFL : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Bulan : Juli - Agustus 2020

PIHAK YANG DITUJU

WAKTU
NO KEGIATAN HASIL KEGIATAN TEMPAT / LOKASI
(TANGGAL)
NAMA PARAF/STEMPEL

Tri Mulyanti Puasa,

1 15 Juli 2020 Pelatihan Pra-tugas TFL dan Koorfas Selesai Kelurahan Mesjid
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

2 16 Juli 2020 Pelatihan Pra-tugas TFL dan Koorfas Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

3 17 Juli 2020 Pelatihan Pra-tugas TFL dan Koorfas Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

4 18 Juli 2020 Pembuatan DRPB Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

5 19 Juli 2020 Pembuatan DRPB Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

6 20 Juli 2020 Pembuatan DRPB Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

7 21 Juli 2020 Penyerahan DRPB kepada pihak Bank BNI Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

8 22 Juli 2020 Pengiriman Material tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

9 23 Juli 2020 Serah Terima Buku Tabungan Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Penandatanganan Kontrak Toko Bangunan Tri Mulyanti Puasa,

10 24 Juli 2020 Selesai Samarinda
Tahap 2 S.Sos

Mendampingi Tim Teknis Melihat Progres Tri Mulyanti Puasa,

11 25 Juli 2020 Selesai Samarinda
Pembangunan Tahap 1 S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

12 26 Juli 2020 Drop Material Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

13 27 Juli 2020 Drop Material Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

14 28 Juli 2020

Tri Mulyanti Puasa,

15 29 Juli 2020 Drop Material Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

16 30 Juli 2020 WASDAL dari SNVT dan KM-PROV Selesai Samarinda
S.Sos

17 31 Juli 2020

18 01 Agustus 2020

Tri Mulyanti Puasa,

19 02 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

20 03 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 1 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

21 04 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

22 05 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

23 06 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

24 07 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

25 08 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

26 09 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

27 10 Agustus 2020 Rapat Dengan SNVT Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

28 11 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos

Tri Mulyanti Puasa,

29 12 Agustus 2020 Suplai Bahan Bangunan untuk PB Tahap 2 Selesai Samarinda
S.Sos
 FORMAT V.2
Laporan Permasalahan dan Penyelesaian Masalah
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) Tahun Anggaran 2020
Kota : Samarinda
Nama TFL : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Minggu Ke : 3 ( Tiga )
Bulan : Juni

Status Penyelesaian Masalah

Selesai Belum
No Lokasi Uraian Singkat Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Hasil Tanggal RTL Tenggat Waktu

Ada Perubahan nama PB dari an. Suami

1 Samarinda Dibuatkan Berita Acara
(Munir) ke istri (Ijumrah Yusuf)

Mengetahui, Samarinda , Juni 2020

Korfas TFL

( Tri Mulyanti Puasa, S.Sos ) ( Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T )

 FORMAT V.2
Laporan Permasalahan dan Penyelesaian Masalah
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) Tahun Anggaran 2020
Kota : Samarinda
Nama TFL : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Minggu Ke : 4 ( Empat )
Bulan : Juni

Status Penyelesaian Masalah

Selesai Belum
No Lokasi Uraian Singkat Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Hasil Tanggal RTL Tenggat Waktu
Ada perubahan CPB dari an. Hamid (Bapak) Dibuatkan Berita Acara Perubahan nama
1 Samarinda ke Ameliawati (Anak) karena bapaknya sering PB
melaut

Mengetahui, Samarinda , Juni 2020

Korfas TFL

( Tri Mulyanti Puasa, S.Sos ) ( Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T )

 FORMAT V.2
Laporan Permasalahan dan Penyelesaian Masalah
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) Tahun Anggaran 2020
Kota : Samarinda
Nama TFL : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Minggu Ke : 1 ( Satu )
Bulan : Juli

Status Penyelesaian Masalah

Selesai Belum
No Lokasi Uraian Singkat Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Hasil Tanggal RTL Tenggat Waktu

Cuaca pada saat penghantaran bahan yang

1 Samarinda Memaksimalkan hantaran pada saat cuaca bagus
tidak menentu

Mengetahui, Samarinda , Juli 2020

Korfas TFL

( Tri Mulyanti Puasa, S.Sos ) ( Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T )

 FORMAT V.2
Laporan Permasalahan dan Penyelesaian Masalah
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) Tahun Anggaran 2020
Kota : Samarinda
Nama TFL : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Minggu Ke : 2 ( Dua )
Bulan : Juli

Status Penyelesaian Masalah

Selesai Belum
No Lokasi Uraian Singkat Permasalahan Upaya Penyelesaian Masalah
Hasil Tanggal RTL Tenggat Waktu

Cuaca pada saat penghantaran bahan yang

1 Samarinda Memaksimalkan hantaran pada saat cuaca bagus
tidak menentu

Mengetahui, Samarinda , Juli 2020

Korfas TFL

( Tri Mulyanti Puasa, S.Sos ) ( Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T )

 FORMAT V.3
PROGRESS KEGIATAN PENYIAPAN MASYARAKAT
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
(BSPS) TAHUN 2020
Kota : Samarinda
Nama TFL : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Periode : 15 Mei s/d 13 Juli 2020

Jenis Verifikasi
Kesepakatan CPB Identifikasi SK Penetapan Penerima Bantuan
Nama Calon Kelamin Sosialisasi dan Proposal
NO. NIK No BNBA Desa/ Kelurahan Kecamatan Verifikasi CPB Kebutuhan dan
Penerima Bantuan Penyuluhan Tanggal oleh Tim
Penyiapan Proposal NILAI
L P Nama KPB Nama C.T/P Nama Toko/PBB Teknis PKRS PBRS
Bantuan (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 YULIATI HK 6472026207600002 1 1064 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
2 TITIN SUMARNI 6472025007580000 1 1065 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
3 KAMARIA 6472025004450001 1 1067 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
4 KAMALIA 6472026805800005 1 1068 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
5 MARYAM 6472026208690002 1 1069 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
6 KIRIMIN SYAHRAN 6472021009360001 1 1071 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
7 MUNIR 6472041012820007 1 1073 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
8 H. DAJANG 6472021009520002 1 1074 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
1 1
9 MOH. YUNUS 6472021407570003 1 1075 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
10 DAHLIA 6472024609640002 1 1063 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
11 SALMIAH 6472025604590002 1 1077 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
12 ABD. HAMID 6472021503450004 1 1078 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
13 EDI SUSANTO 6409012012790006 1 996 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
14 SURIANSYAH 6472022402750002 1 997 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
15 ATENG 6472021412540002 1 1017 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
16 HAMSAH 6472021005540002 1 1019 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
17 SABAR 6472024102710006 1 1054 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
18 MASTAJUDDIN NUUR 6472023009780002 1 1009 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
19 USMAN MUHAMMAD 6472020101530003 1 1010 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
20 HANIYAH 6472024707520003 1 1011 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
21 JAMALUDIN 6472020604710004 1 1012 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
22 SITTI 6472024712600003 1 1031 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
23 MUSNAWATI 6472024704750005 1 1033 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
24 MAHMUD 6472020508810001 1 1003 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
25 NUR WAHYUDI 6472022112850005 1 1004 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 1 1 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
26 SRI WAHYUNI 6472026704830002 1 1016 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
 1 1

27 AWANG TRISNA 6472022801750002 1 1087 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
28 SYAMSUARNI 6472026104680002 1 1089 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
29 KARTANADI 6472022505770002 1 1007 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
30 LUSI SUSANTI 6472024103590003 1 1090 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
31 ANUGRAH KADIR 6472026801950003 1 1092 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
32 MUHAMMAD JAFAR 6472022704630001 1 1013 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
33 JAMAL 6402040112700001 1 1020 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
34 NORHAYATI 6472025612760001 1 1036 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
35 MUHRI 6412020812670002 1 1039 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
36 JIHAN 6472024802880004 1 993 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
37 MAULANA 6472021409830006 1 994 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
38 AJIDIN 6472021510440004 1 1008 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
39 ABDU RAHMAN 6472020610600004 1 1041 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
40 SOPIAN 6472020811720000 1 1043 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
41 HASANUDDIN 6472022002580001 1 1044 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 1 1 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
42 MIYARTI 6472022707640006 1 1045 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
43 NURMADI 6472042104700002 1 1079 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
44 SYOFRANTI SABRAN 6472021101780003 1 1080 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
45 MASKUR 6472022202590001 1 1081 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
46 DAVID KASIDI 6472021909790007 1 1082 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
47 HASRA 6472021407180002 1 1083 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
48 SALMAH 6472024607670003 1 1084 Mesjid Samarinda Seberang 23-Apr-20 23-Apr-20 UD. Sumber Agung 1 1 1 Rp 17,500,000
TOTAL 29 19 - - - 30 30 30 0 Rp 840,000,000
Petunjuk Pengisian :
1. C.T/P: Calon Tukang atau Pekerja ; Toko/PBB: Toko/Penyedia Bahan Bangunan
2. Kolom 1, 2, 3, 6, 7, 8 diisi sesuai dengan data Calon Penerima Bantuan ;
3. Kolom 4 dan 5 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori ;
4. Kolom 9 diisi tanggal kegiatan ;
5. Kolom 10,14 dan 15 diisi dengan angka “1” apabila sudah dilakukan, diisi dengan angka “0” bila belum dilakukan;
6. Kolom 11,12, 13 diisi hasil kesepakatan ;
7. Kolom 16 dan 17 merupakan pilihan angka “1” apabila termasuk salah satu kategori ;
8. Kolom 18 diisi dengan nominal rupiah.

Samarinda, 13 Juli 2020

Mengetahui,
Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota Samarinda Tenaga Fasilitator Lapangan

( Tri Mulyanti Puasa, S.Sos ) ( Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T )

 FORMAT V.4
Laporan Progress Penyaluran dan Pemanfaatan BSPS Berbentuk Uang

Kota : Samarinda
Nama Fasilitator : Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T
Periode : 15 Mei s/d 13 Juli 2020

Kegiatan PEMANFAATAN TAHAP 1

Jenis Kelamin Progres
Proses Proses
No Penerimaan Penarikan DanaTahap 1 Penerimaan Penarikan DanaTahap 2 Realisasi Nilai
Nama Penerima Bantuan NIK No BNBA Desa/ Kelurahan Kecamatan Nilai Bantuan (Rp) Serbutab Tanggal
DRPB Bahan LPD DRPB bahan LPD Swadaya (Rp)
PKRS PBRS
Tahap 1 Bangunan Tahap 1 Tahap 2 bangunan tahap Tahap 2
L P Tahap 1 BB UK 2 BB UK 0% 30% 100%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 YULIATI HK 6472026207600002 1 1064 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1

2 TITIN SUMARNI 6472025007580000 1 1065 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
3 KAMARIA 6472025004450001 1 1067 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
4 KAMALIA 6472026805800005 1 1068 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
5 MARYAM 6472026208690002 1 1069 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
6 KIRIMIN SYAHRAN 6472021009360001 1 1071 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
7 MUNIR 6472041012820007 1 1073 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
8 H. DAJANG 6472021009520002 1 1074 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
9 MOH. YUNUS 6472021407570003 1 1075 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
10 DAHLIA 6472024609640002 1 1063 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
11 SALMIAH 6472025604590002 1 1077 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
12 ABD. HAMID 6472021503450004 1 1078 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
13 EDI SUSANTO 6409012012790006 1 996 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
14 SURIANSYAH 6472022402750002 1 997 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
15 ATENG 6472021412540002 1 1017 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
16 HAMSAH 6472021005540002 1 1019 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
17 SABAR 6472024102710006 1 1054 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
18 MASTAJUDDIN NUUR 6472023009780002 1 1009 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
19 USMAN MUHAMMAD 6472020101530003 1 1010 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
20 HANIYAH 6472024707520003 1 1011 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
21 JAMALUDIN 6472020604710004 1 1012 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
22 SITTI 6472024712600003 1 1031 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
23 MUSNAWATI 6472024704750005 1 1033 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
24 MAHMUD 6472020508810001 1 1003 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
25 NUR WAHYUDI 6472022112850005 1 1004 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
26 SRI WAHYUNI 6472026704830002 1 1016 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
 27 AWANG TRISNA 6472022801750002 1 1087 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
28 SYAMSUARNI 6472026104680002 1 1089 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
29 KARTANADI 6472022505770002 1 1007 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
30 LUSI SUSANTI 6472024103590003 1 1090 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
31 ANUGRAH KADIR 6472026801950003 1 1092 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
32 MUHAMMAD JAFAR 6472022704630001 1 1013 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
33 JAMAL 6402040112700001 1 1020 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
34 NORHAYATI 6472025612760001 1 1036 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
35 MUHRI 6412020812670002 1 1039 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
36 JIHAN 6472024802880004 1 993 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
37 MAULANA 6472021409830006 1 994 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
38 AJIDIN 6472021510440004 1 1008 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
39 ABDU RAHMAN 6472020610600004 1 1041 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
40 SOPIAN 6472020811720000 1 1043 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
41 HASANUDDIN 6472022002580001 1 1044 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
42 MIYARTI 6472022707640006 1 1045 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
43 NURMADI 6472042104700002 1 1079 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
44 SYOFRANTI SABRAN 6472021101780003 1 1080 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
45 MASKUR 6472022202590001 1 1081 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
46 DAVID KASIDI 6472021909790007 1 1082 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
47 HASRA 6472021407180002 1 1083 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
48 SALMAH 6472024607670003 1 1084 Mesjid Samarinda Seberang 1 Rp 17,500,000 6/19/2020 1 1 1 1
TOTAL 29 19 - - - 48 0 Rp 840,000,000 48 48 48 48
Keterangan
1. Kolom 1 s/d 3, 6 s/d 8 diisi sesuai dengan data penerima bantuan ;
2. Kolom 4 dan 5 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori
3. Kolom 9 dan 10 diisi dengan “1” atau “0” sesuai kategori
4. Kolom 12 diisi dengan tanggal kegiatan ;
5. Kolom 13 s/d 25 diisi angka “1” jika sudah selesai dilakukan, angka “0” jika masih dalam proses ;
6. Kolom 11 dan 26 diisi nilai nominal rupiah.

Samarinda, 13 Juli 2020

Mengetahui,
Koordinator Fasilitator Kabupaten/Kota Samarinda Tenaga Fasilitator Lapangan

( Tri Mulyanti Puasa, S.Sos ) ( Achmad Febrian Hermawan, S.T, M.T )

0 1 2 3
1 1064 YULIATI HK 6472026207600002
2 1065 TITIN SUMARNI 6472025007580000
3 1067 KAMARIA 6472025004450001
4 1068 KAMALIA 6472026805800005
5 1069 MARYAM 6472026208690002
6 1071 KIRIMIN SYAHRAN 6472021009360001
7 1073 MUNIR 6472041012820007
8 1074 H. DAJANG 6472021009520002
9 1075 MOH. YUNUS 6472021407570003
10 1063 DAHLIA 6472024609640002
11 1077 SALMIAH 6472025604590002
12 1078 ABD. HAMID 6472021503450004
13 996 EDI SUSANTO 6409012012790006
14 997 SURIANSYAH 6472022402750002
15 1017 ATENG 6472021412540002
16 1019 HAMSAH 6472021005540002
17 1054 SABAR 6472024102710006
18 1009 MASTAJUDDIN NUUR 6472023009780002
19 1010 USMAN MUHAMMAD 6472020101530003
20 1011 HANIYAH 6472024707520003
21 1012 JAMALUDIN 6472020604710004
22 1031 SITTI 6472024712600003
23 1033 MUSNAWATI 6472024704750005
24 1003 MAHMUD 6472020508810001
25 1004 NUR WAHYUDI 6472022112850005
26 1016 SRI WAHYUNI 6472026704830002
27 1087 AWANG TRISNA 6472022801750002
28 1089 SYAMSUARNI 6472026104680002
29 1007 KARTANADI 6472022505770002
30 1090 LUSI SUSANTI 6472024103590003
31 1092 ANUGRAH KADIR 6472026801950003
32 1013 MUHAMMAD JAFAR 6472022704630001
33 1020 JAMAL 6402040112700001
34 1036 NORHAYATI 6472025612760001
35 1039 MUHRI 6412020812670002
36 993 JIHAN 6472024802880004
37 994 MAULANA 6472021409830006
38 1008 AJIDIN 6472021510440004
39 1041 ABDU RAHMAN 6472020610600004
40 1043 SOPIAN 6472020811720000
41 1044 HASANUDDIN 6472022002580001
42 1045 MIYARTI 6472022707640006
43 1079 NURMADI 6472042104700002
44 1080 SYOFRANTI SABRAN 6472021101780003
45 1081 MASKUR 6472022202590001
46 1082 DAVID KASIDI 6472021909790007
47 1083 HASRA 6472021407180002
48 1084 SALMAH 6472024607670003