Atropin untuk Pencegahan Progresi Miopia pada Anak-Anak

The American Academy of Ophthalmology mempersiapkan Penilaian Teknologi Oftalmik untuk

mengevaluasi prosedur baru dan yang sudah ada, obat-obatan, dan tes diagnostik dan skrining.
Tujuan dari Penilaian Teknologi Oftalmik adalah untuk meninjau secara sistematis penelitian yang
tersedia untuk efikasi, efektivitas, dan keamanan klinis.

Setelah diperiksa oleh anggota Komite Penilaian Teknologi Oftalmik,

komite Akademi lain, komunitas sub-spesialisasi yang relevan, dan penasihat hukum, penilaian
diserahkan ke Dewan Pengawas Akademi untuk dipertimbangkan sebagai pernyataan resmi
Academy. Tujuan dari penilaian ini oleh Komite Penilaian Teknologi Oftalmik Pediatric Ophthalmology /
Strabismus Panel adalah untuk meninjau publikasi
literatur tentang kemanjuran atropin topikal untuk pencegahan perkembangan rabun pada anak-anak.

Latar Belakang

Miopia adalah kondisi mata yang dapat ditangani umum yang terjadi pada 50% populasi orang dewasa
di Amerika Serikat. Meskipun kurang umum pada anak-anak, prevalensi miopia di Amerika Serikat
meningkat, dan antara tahun 1971 dan 1999, meningkat dari 25% menjadi 42%. Di negara-negara Asia,
miopia lebih umum, dan prevalensi meningkat
pada tingkat yang lebih cepat. Hingga 90% dari orang dewasa muda memiliki miopia di Taiwan,
Singapura, dan Hong Kong. Selain itu, miopia tampaknya meningkat pada kelompok usia yang lebih
muda juga, dengan peningkatan prevalensi dari 5,8% pada tahun 1983 menjadi 21% pada tahun 2000
pada anak-anak 7 tahun di Taiwan.

Penyebab dan mekanisme yang mendasari perkembangan miopia masih belum jelas; oleh karena itu,
peningkatan prevalensinya tidak dipahami dengan baik. Beberapa teori telah diajukan untuk
menjelaskan peningkatan baru-baru ini dan onset yang lebih dini pada anak-anak, termasuk penurunan
aktivitas di luar ruangan, peningkatan waktu yang dihabiskan untuk melakukan pekerjaan dekat, dan
peningkatan urbanisasi. Meskipun teori dan studi ini menunjukkan bahwa peningkatan aktivitas di luar
ruangan dan penurunan kerja dekat dapat membantu memperlambat perkembangan rabun,
pengobatan lain telah dicari. Pencegahan perkembangan miopia telah diprioritaskan terutama karena
risiko meningkatkan miopia aksial termasuk glaukoma, katarak, makula rabun.
degenerasi, dan retinal detachment. Tinjauan data Cochrane 2011 12 mengevaluasi bukti yang
dipublikasikan untuk berbagai pengobatan yang bertujuan memperlambat perkembangan miopia pada
anak-anak.

Metode pengobatan termasuk kacamata yang tidak benar, multifokal

kacamata, kacamata lensa baru, berbagai terapi lensa kontak seperti lensa kontak bifocal atau multifocal
atau orthokeratology, timolol topikal, dan agen antimuskarinik topikal, termasuk pirenzepine dan
atropin. Kesimpulan dari ulasan Cochrane adalah bahwa agen antimuskarinik adalah
"Pengobatan yang paling mungkin efektif untuk memperlambat perkembangan miopia.". Agen
antimuskarinik yang paling sering digunakan dan dipelajari untuk memperlambat perkembangan miopia
adalah atropin. Meskipun ada banyak minat dalam penggunaannya, bagaimana atropin memberikan
efek antimyopia tidak dipahami dengan baik. Atropin awalnya digunakan pada premis itu
akomodasi adalah faktor penyebab dalam perkembangan miopia, dan oleh karena itu, cycloplegia dapat
menghambat kemajuan miopia. Namun, karena atropin mencegah perkembangan rabun bahkan pada
hewan yang memiliki otot silia lurik dan karena mekanisme nonfarmakologis untuk
penurunan akomodasi (yaitu, bifokal) tampaknya tidak menghambat perkembangan rabun, peneliti
telah bergeser jauh dari hipotesis akomodasi sebagai faktor utama dalam perkembangan.

Teori saat ini tentang faktor utama termasuk efek retina lokal yang dapat menghambat perkembangan
miopia atau perubahan biokimia potensial yang ditimbulkan oleh pengikatan reseptor muskarinik, yang
telah terbukti hadir dalam sklera hewan tertentu. Dua teori yang lebih baru menunjukkan bahwa dilatasi
pupil dapat menyebabkan peningkatan paparan ultraviolet A, yang dapat membatasi pemanjangan
aksial, atau miopia yang mungkin terkait dengan peningkatan peradangan kronis pada mata, yang
mungkin diturunkan oleh atropin. Mengingat minat luas dalam mencegah miopia dan banyak penelitian
yang lebih baru
mengevaluasi atropin, kami menetapkan untuk meninjau bukti saat ini untuk penggunaan atropin untuk
menghambat perkembangan miopia.

Pertanyaan untuk Penilaian

Tujuan dari penilaian ini adalah untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: (1) Apakah atropin
topikal mencegah perkembangan miopia pada anak-anak? dan (2) Apakah efek ini bervariasi dengan
dosis atropin?

Deskripsi Bukti

Pencarian literatur dilakukan terakhir pada bulan Desember 2016 di database PubMed tanpa batasan
tanggal, tetapi terbatas pada studi yang diterbitkan dalam bahasa Inggris, dan di database Cochrane
Library tanpa batasan. Istilah berikut digunakan, bersama dengan filter publikasi dan bahasa: Pencarian
gabungan menghasilkan 98 kutipan, dan panel mengulas 23 artikel dalam teks lengkap. Dari jumlah ini,
17 artikel dianggap tepat untuk dimasukkan dalam penilaian ini (termasuk 4 artikel yang bukan uji klinis)
dan selanjutnya
ditugaskan tingkat penilaian bukti oleh metodologi panel (R.T.K.). 75 artikel yang tidak ditinjau terdiri
dari editorial, ulasan artikel, dan
penelitian yang tidak terkait langsung dengan penilaian ini. Skala penilaian didasarkan pada yang
dikembangkan oleh Pusat Oxford untuk Kedokteran Berbasis Bukti. Peringkat tingkat I ditetapkan untuk
uji klinis acak yang dirancang dengan baik dan dilakukan dengan baik; peringkat tingkat II ditugaskan
untuk studi kasus-kontrol dan studi kohort yang dirancang dengan baik dan penelitian acak berkualitas
rendah; dan peringkat tingkat III ditugaskan untuk seri kasus, laporan kasus, dan kohort berkualitas
rendah dan kontrol kasus
studi. Enam studi memenuhi kriteria level I dan 6 penelitian memenuhi kriteria level II. Selain itu, 6
penelitian yang memenuhi kriteria tingkat III dimasukkan karena dampaknya pada penggunaan atropin
untuk pencegahan miopia, terutama pada orang non-Asia.
Hasil yang Dipublikasikan

Perlakuan yang dievaluasi untuk penilaian ini melibatkan administrasi

dari larutan oftropik atropin dari berbagai konsentrasi pada anak-anak dengan miopia dalam upaya
untuk mencegah perkembangan miopia. Artikel yang ditinjau memeriksa efek atropin sehubungan
dengan beberapa metrik yang berbeda, termasuk tingkat perkembangan miopia; rebound miopia
setelah penghentian pengobatan; dampak atropin pada karakteristik biometrik; efek pada akomodasi
dan ukuran murid; efek pada astigmatisme, tekanan intraokular, dan parameter elektroretinografi; dan
terjadinya efek samping. Ringkasan hasil untuk tingkat I dan II studi disajikan pada Tabel 1, dan
ringkasan untuk hasil untuk tingkat III studi disajikan pada Tabel 2.

HASIL

Efek pada Perkembangan Miopia. Perkembangan miopia adalah hasil utama dari sebagian besar studi
yang ditinjau. Pada tahun 1989, Yen et al19 melaporkan uji coba terkontrol secara acak dari atropin
untuk pengobatan perkembangan miopia. Penelitian ini membandingkan atropin 1% dosis setiap hari di
kedua mata dengan 2 kelompok kontrol (siklopentolat 1% dosis malam dan penurunan plasebo
diberikan malam hari). Pada 247 anak Taiwan yang termasuk dalam penelitian, perkembangan rabun
berarti selama 12 bulan adalah - 0,22 ± 0,54 diopter (D), -0,58 ± 0,49 D, dan -0,91 ± 0,58 D per tahun di
atropin 1%, siklopentolat 1% , dan kelompok plasebo, masing-masing (P <0,01 untuk semua
perbandingan).

Meskipun atropin 1% ditemukan untuk mengurangi perkembangan rabun, ada beberapa efek samping
dan putus yang tidak dapat ditoleransi, dan hanya 96 dari 247 peserta yang terdaftar menyelesaikan
studi 1 tahun. Pada kelompok atropin 1%, 100% pasien melaporkan fotofobia, tetapi alasan untuk 151
studi putus sekolah tidak secara khusus dibahas dalam laporan. Karena atropin 1% tidak ditoleransi
dengan baik, beberapa tahun kemudian kelompok kedua anak Taiwan dievaluasi dalam uji coba secara
acak20 membandingkan 3 kelompok berikut dengan kelompok kontrol yang menerima tropikamid
dengan koreksi kacamata jarak penglihatan tunggal penuh: (1) dosis rendah atropin 0,5% dengan
bifocals, (2) atropin 0,25% dengan kacamata jarak penglihatan satu-visi yang tidak dikoreksi sebagian
(0,75 D), dan (3) atropin 0,1% dengan koreksi kacamata penuh. Dalam penelitian ini, 200 anak
didaftarkan dan 186 anak-anak ditindaklanjuti selama 2 tahun.

Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa atropin dosis rendah juga bisa lambat
perkembangan rabun; progresi adalah -0,04± 0,63 D / tahun, -0,45±0,55 D / tahun, 0,47± 0,91 D / tahun,
dan -1,06±0,61 D / tahun di atropin 0,5%, atropin 0,25%, atropin 0,1%, dan tropikamid kelompok,
masing-masing (P <0,01 untuk semua kelompok atropin dibandingkan dengan tropikamid). Para penulis
mencatat bahwa atropin 0,5% memiliki perkembangan rabun jauh dan secara signifikan lebih sedikit
(4%) dari anak-anak dalam kelompok itu menunjukkan perkembangan miopia yang cepat (> 1 D / tahun)
selama penelitian dibandingkan dengan 17%, 33%, dan 44% di atropin 0,25%, atropin 0,1%, dan
kelompok kontrol, masing-masing. Penelitian ini berguna dalam memahami potensi kemanjuran atropin
kekuatan rendah, tetapi dirusak oleh bias potensial dari koreksi bias yang berbeda antar kelompok,
tanpa indikasi masking. Dua tahun kemudian, Shih et al mengevaluasi 227 anak Taiwan,
membandingkan kelompok atropin 0,5% ditambah lensa multifokal (progresif) dengan 2 kelompok
kontrol (lensa progresif multifokal dan lensa single-vision). Pada 18 bulan, 188 peserta tersedia untuk
tindak lanjut dan memiliki perkembangan miopia rata-rata -0,42± 0,07 D, -1,19±0,07 D, dan -1,4±0,09 D
untuk atropin 0,5% plus lensa progresif multifokal, lensa progresif multifokal saja, dan lensa penglihatan
tunggal hanya kelompok, masing-masing (P <0,0001 untuk kelompok atropin dibandingkan dengan
kedua kelompok kontrol).

Pada tahun 2006, studi Atropin untuk Pengobatan Myopia (ATOM) 1 dilaporkan di Singapura. Penelitian
ini mendaftarkan 400 anak-anak Asia dan mengacaknya menjadi atropin 1% atau obat tetes mata
plasebo dalam 1 mata. Tiga ratus empat puluh enam anak menyelesaikan follow-up 2 tahun,
menghasilkan perkembangan myopic 0.28±0.92 D dalam kelompok atropin 1% dibandingkan
dengan -1,2± 0,69 D dalam kelompok plasebo selama 2 tahun. Perbedaan perkembangan miopia antara
2 kelompok pada 2 tahun
adalah? 0,92 D (interval kepercayaan 95%, 1,10 menjadi -0,77 D; P <0,001). Karena efek samping yang
diketahui dari atropin 1% (seperti fotofobia dan pandangan kabur yang kabur), kelompok ATOM 1
kemudian memulai penelitian kedua yang dilaporkan pada tahun 2012 (ATOM 2), yang membandingkan
atropin dosis rendah dengan kontrol historis.

Dalam penelitian ini, 400 anak ditugaskan secara acak dalam rasio 2: 2: 1 untuk atropin 0,5%, 0,1%, atau
0,01% setiap malam selama 2 tahun. Kemajuan miopia rata-rata pada 2 tahun di 355 peserta yang
menyelesaikan seluruh tindak lanjut adalah -0,30±0,60 D, -0,38±0,60 D, dan -0,49±0,63 D di
atropin 0,5%, 0,1%, dan 0,01% kelompok, masing-masing (P ¼ 0,02, atropin 0,01% vs atropin 0,5%
kelompok; P ¼ 0,05, antara konsentrasi lain. Sebagai perbandingan, perkembangan miopia pada studi
ATOM 1 adalah -1,20±0,69 D pada kelompok plasebo dan 0,28±0,92 D pada kelompok atropin 1%.
Sebagai perpanjangan dari studi ATOM 2, setelah pencucian 1 tahun, anak-anak yang mengalami miopia
setidaknya -0,5 D selama periode pencucian kemudian dimulai kembali pada atropin 0,01%. Untuk
penelitian ini, 192 anak-anak (24%, 59%, dan 68% dari anak-anak awalnya diacak ke atropin 0,01%, 0,1%,
dan 0,5%, masing-masing) dimulai pada atropin 0,01% dan ditindaklanjuti selama 2 tahun tambahan.
Dalam 3 kelompok ini, keseluruhan perkembangan miopia adalah -1,98±1,1 D, -1,83±1,16 D, dan -1,38±
0,98 D dalam kelompok atropin asli 0,5%, 0,1%, dan 0,01%, masing-masing (P ¼ 0,003, atropin 0,01% vs.
0,1%; P <0,001, atropin 0,01% vs. 0,5%). Oleh karena itu, meskipun awalnya mempertimbangkan atropin
0,01% untuk menjadi kelompok kontrol,
penulis percaya bahwa tidak hanya itu memiliki perkembangan rebound setidaknya selama periode
washout, tetapi juga bahwa itu merespon terbaik untuk reinitasi atropin dosis rendah setelah washout.