DAFTAR ISIAN

Nama : ………………………
Tempat/ Tgl Lahir : ………………………
Alamat : ………………………

( Harap dijawab dan diisi dengan sejujur-jujurnya dan pergunakan lembar lain apabila tidak cukup).

1. Apakah tujuan hidup Saudara ? Jelaskan !

2. Apakah prinsip hidup Saudara? Jelaskan !

3. Kenapa Saudara memilih menjadi seorang Dokter ?

4. Apakah Saudara takut darah ?

5. Apakah Saudara bisa melakukan Sirkumsisi ?

6. Motifasi apa yang mendorong Saudara ingin menjadi Dokter Fulltimer di Rumah Sakit Sari
Asih ?
7. Apabila suatu saat Saudara memegang jabatan struktural di Rumah Sakit Sari Asih :
a. Bagaimana sikap Saudara terhadap tugas tersebut ?

b. Bagaimana sikap Saudara terhadap petugas yang dibawah pimpinan Saudara ?

8. Bagaimana pandangan Saudara terhadap imbalan yang diberikan oleh Rumah Sakit lain.
Laboratorium lain, atau perusahaan farmasi yang tidak ada hubungannya dengan Rumah
Sakit Sari Asih, atas kiriman pasien atau penulisan resep Saudara?

9. Apabila dalam melaksanakan tugas Saudara menemui hambatan apakah yang akan Saudara
lakukan?

10. Apakah Saudara bersedia memberikan resep atau pengobatan kepada pasien sesuai dengan
formularium yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Sari Asih?

11. Bersediakan Saudara untuk melaksanakan uaraian tugas dan mematuhi tata tertib yang
ditetapkan PT. Sari Asih dan Rumah Sakit Sari Asih?
12. Apabila suatu saat Saudara harus bekerja lebih dari jam kerja yang sudah ditentukan,
bersediakah Saudara ?

13. Apakah upaya-upaya Saudara untuk memajukan Rumah Sakit Sari Asih?

14. Menurut Saudara Rumah sakit yang bagaimana yang dianggap baik?

15. Apakah saudara bersedia menjalankan Visi dan Misi Rumah Sakit yang telah ada?

16. Pelayanan yang bagaimanakah yang seharusnya kita berikan kepada Costumer Rumah Sakit
dan bagaimanakah sikap setiap petugas Rumah Sakit kepada Costumer yang datang ke
Rumah Sakit?
17. Agar Saudara dan Rumah Sakit terhindar dari tuntutan-tuntutan hukum yang dilakukan oleh
pengguna jasa Rumah Sakit, apa yang akan anda lakukan?

18. Apakah Saudara bersedia mengikuti kegiatan-kegiatan yang dilakukan atau diselenggarakan
oleh Rumah Sakit?

19. Untuk meningkatkan pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap Rumah Sakit, apakah Saudara
berkeberatan apabila ada beberapa Dokter Spesialis satu profesi praktek bersamaan dengan
jam praktek Saudara (praktek paralel)?

20. Berapakan penghasilan/ take home pay tiap bulan yang Saudara harapkan dari Rumah
Sakit?

21. Apabila Saudara diterima bekerja di Rumah Sakit kami, Saudara mengharapkan fasilitas apa
saja dari kami?

22. Sebagai seorang Muslim, kenapa anda memilih Islam sebagai agama Saudara? Jelaskan!

a. Apakah Saudara telah menjalankan kewajiban sholat 5 waktu?

b. Apakah manfaat sholat bagi Saudara?

c. Apakan Saudara rutin membaca Al-Qur’an? Bila Ya, berapa kali seminggu?

d. Apakah Saudara rutin mengikuti pengajian? Bila Ya, berapa kali sebulan?

e. Apakah Saudara aktif dalam organisasi keagamaan?

23. Apakah Saudara bersedia menjadi Dokter Fulltimer dengan ketentuan sebagai berikut:
(coret yang tidak perlu)

a. Jam kerja 08.00 s/d 16.00 BBWI (setuju/ tidak setuju)

b. Pada jam kerja berhak menangani pasien rumah Sakit dan pasien Poliklinik (setuju/ tidak
setuju)
c. Bersedia memberikan pendidikan dan pelatihan (mengajar) kepada karyawan Rumah
Sakit Sari Asih, bila diperlukan (setuju/ tidak setuju)
d. Bersedia untuk tidak praktek di Rumah Sakit atau klinik lain (setuju/ tidak setuju)
e. Bersedia untuk datang menolong pasien di Rumah Sakit Sari Asih sewaktu-waktu
diperlukan dengan memperhatikann pedoman dan kewajiban pasien, Dokter dan Rumah
Sakit (setuju/ tidak setuju)
f. Memberikan pelayanan medis tanpa menetapkan jasa medis kepada karyawan/ti Rumah
Sakit (setuju/ tidak setuju)
g. Memberikan pelayanan kepada para kontraktor di Rumah Sakit, sesuai dengan tarif yang
tercantum dalam kontrak perjanjian antara Rumah sakit dan perusahaan kontraktor.
(setuju/ tidak setuju)
h. Memberikan pelayanan kepada pasien kelas 3 (tiga) (setuju/ tidak setuju)
i. Memberikan pelayanan kepada psien yang tidak mampu bayar, dengan tidak menetapkan
jasa medis kepada pasien tersebut (setuju/ tidak setuju)
j. Melaksanakan tugas sebagai anggota tim medik, dalam menangani kasus penyakit
tertentu, sesuai ketetapan Komite Medik (setuju/ tidak setuju)
k. Menjadi kepanitiaan atau Sub Komite dalam usaha pengembangan Rumah Sakit Sari
Asih. (setuju/ tidak setuju)
l. Apakah Saudara bersedia dipanggil oleh Rumah Sakit Sari Asih dalam waktu tidak lebih
dari 15 menit (setuju/ tidak setuju)