FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH

Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir :

Daftar obat yang menimbulkan Keparahan Reaksi Alergi

Tanggal
alergi
Berat Sedang Ringan Tidak Bentuk Reaksi Alergi
tahu

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi

Daftar Obat
( Obat yang dikonsumsi dirumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal,dll )
No Obat- Dosis Waktu Alasan/ Dilanjutkan pada saat rawat Dilanjutkan pada saat
obatan pemberian Indikasi obat inap? pulang
Ya Tidak Ya Tidak

Saat ini tidak mengonsumsi obat

Membawa obat dari rumah
Fisik obat sudah diserahkan keperawat pada tanggal

Nama obat yang dibawa Aturan pemakaian Jumlah obat Keterangan

pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien/keluarga Nama: TandaTangan :
Petugas Nama : Tanda Tangan :

Tanda tangan pada saat pasienkeluar rawat inap

Tgl. : Jam :
Pasien/keluarga Nama: TandaTangan:
Petugas Nama : TandaTangan: