SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ………………………………………………………………
Tempat tanggal lahir : ………………………………………………………………
Pekerjaan Orangtua : ………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
……………………………………………………………….

Orang tua/wali mahasiswa oleh :

2. Nama : ……………………………………………………………….
NIM : ………………………………………………………………..
Tingkat / semester : ………………………………………………………………..
Alamat lengkap : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila selama mengikuti Praktek Kerja Lapangan saya
melakukan pemeriksaan atau kegiatan yang tanpa sepengetahuan pembimbing sehingga
mengakibatkan kerusakan alat atau kesalahan penanganan pasien yang berakibat
ketidaknyamanan pasien, maka saya bersedia menerima sanksi, diantaranya berupa:
a. Bersedia bertanggung jawab mengganti segala bentuk kerusakan alat-alat radiologi
apabila terjadi pelanggaran.
b. Penundaan / skorsing akademik
c. Selama melaksanakan skorsing akademik, tetap mengikuti pembelajaran teori dan
praktek.
d. Dinyatakan tidak lulus PKL dan wajib mengulang PKL pada tahun berikutnya.
e. Bersedia menerima sanksi dan dikeluarkan dari ATRO Persada Nusantara Bekasi.

Demikian surat pernyataan yang saya buat, atas kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Bekasi, ……… Januari 2022

Orang Tua/wali Mahasiswa Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

(……………………………) (………………………….)