SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : Farah Fransiska S,Kep

Nama Calon Siswa : M. Faizan Arshad Gunawan

Alamat Rumah : Perum Pesona Permadani Residence Blok A2 no.17

Desa Sirna Jaya Kec. Serang Baru Kab Bekasi

No. HP /email : 085813136147/ farahitahakim@gmail.com

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB

ini adalah benar.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan hukum
dalam pelaksanaan PPDB ini.

3. Apabila dikemudian hari terbuktipernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.

Serang Baru Senin ,06 Juni 2022

Yang membuat pernyataan

Farah Fransiska