PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMK NEGERI 2 YOGYAKARTA
Jl. Pembangunan, Mrican, Caturtunggal, Depok, Sleman,Telp. (0247) 9234226

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

TINGKAT SEDANG/BERAT DALAM 1 TAHUN TERAKHIR
Nomor : 814/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : MUHAMMAD ARIFIN, S.Pd
b. NIP : 19590119 198703 1 003
c. Pangkat dan Golongan Ruang : Pembina Tingkat I/ IVb
d. Jabatan : Kepala Sekolah
e. Unit Organisasi : SMK Negeri 2 Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

a. Nama : RAHMAWATI WINDA, S.Pd
b. NIP : 19770723 200801 2 001
c. Pangkat dan Golongan Ruang : Penata/ IIId
d. Jabatan : Guru
e. Unit Organisasi : SMK Negeri 2 Yogyakarta

dalam 1 (satu) tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 13 Desember 2019

KEPALA SMK N 1 YOGYAKARTA

MUHAMMAD ARIFIN, S.Pd

NIP. 19590119 198703 1 003