USULAN

PEMBANGUNAN MCK KOMBINASI + IPAL

KOMUNAL – AIR LIMBAH DI
DESA SINDANG PANJANG

P
R
O
P
O
S
A
L

KECAMATAN TANJUNG SAKTI PUMI

KABUPATEN LAHAT
 TAHUN 2019
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN TANJUNG SAKTI PUMI
DESA SINDANG PANJANG
Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI Kabupaten Lahat

Sindang Panjang, 28 Februari 2019

Nomor : 140/ /BJ/KB/2018

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada Yth,
Perihal : Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal Kepala Dinas Perumahan Rakyat
Komunal – Air Limbah Kawasan Pemukiman dan Pertanahan
Di Desa Sindang Panjang Di_
Lahat

Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan kebutuhan masyarakat akan air bersih, kami Pemerintah
Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI mengajukan permohonan mendapatkan
Bantuan Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal Komunal - Air Limbah Di Desa Sindang Panjang
Kec. Tanjung Sakti PUMI, dikarenakan Sarana MCK sangat dibutuhkan di Desa Sindang Panjang
Kecamatan Tanjung Sakti PUMI yang masyarakat nya belum ada sarana MCK.

Demikian Permohonan ini, kiranya Bapak/Ibu yang terhormat bisa membantu

masyarakat Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI. Atas bantuan dari Bapak/Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Ketua BPD Desa Sindang Panjang Kepala Desa Sindang Panjang

ASNAWI IKANG REPINSI

Mengetahui,
Camat Tanjung Sakti PUMI

AWANG FIRMANSYAH, S.Sos, MAP

NIP. 197811042001121004

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Bupati Lahat
2. Ketua DPRD Kabupaten Lahat
3. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lahat
4. Arsip.
BERITA ACARA MUSYAWARAH

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Sembilan
Belas (22-02-2019), bertempat di Balai Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI
melakukan musyawarah. Rapat di pimpin oleh Kepala Desa Sindang Panjang beserta Perangkat
Desa Sindang Panjang, Ketua BPD beserta anggotanya, Ketua LPM beserta anggotanya, Tokoh
Agama, Tokoh Masyarakat, dan Masyarakat Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti
PUMI Kabupaten Lahat ( Daftar Hadir Terlampir ).

Setelah Mengadakan Musyawarah Usulan Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal

Komunal - Air Limbah Di Desa Sindang Panjang Kec. Tanjung Sakti PUMI, diperoleh Keputusan
untuk Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal Komunal - Air Limbah tersebut terletak pada sebidang
tanah yang di hibahkan oleh warga Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI ( Surat
Hibah Terlampir ).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Disetujui Oleh, Sindang Panjang, 22 Februari 2019

KETUA BPD NOTULEN RAPAT

ASNAWI METO EFRIADI

Mengetahui,
Kepala Desa Sindang Panjang

IKANG REPINSI
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
TENTANG USULAN PEMBANGUNAN MCK KOMBINASI + IPAL
KOMUNAL – AIR LIMBAH DI DESA SINDANG PANJANG
KECAMATAN TANJUNG SAKTI PUMI

Desa : Sindang Panjang

Kecamatan : Tanjung Sakti PUMI
Har/Tanggal : Jum’at, 22 Februari 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Sindang Panjang, 22 Februari 2019

Kepala Desa Sindang Panjang NOTULEN RAPAT

IKANG REPINSI METO EFRIADI

 SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : AMARDIN
Umur : 65 Tahun
Alamat : Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI Kabupaten Lahat
Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan
II. Desa : SINDANG PANJANG
Alamat : Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI Kabupaten Lahat
Disebut Pihak Kedua yang menerima hibah

Pihak pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah 10 x 15 M2.
Yang berlokasi di Dusun 5 Desa Sindang Panjang Kecamatan Tanjung Sakti PUMI Kabupaten
Lahat.

Dengan batas sebagai berikut :

- Sebelah Timur berbatasan dengan Air Siring

- Sebelah Barat berbatasan dengan sawah milik Ikang Repinsi
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Jalan Desa
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Mohan

Demikian Surat Keterangan Hibah Tanah ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dengan saksi-saksi yang cukup agar
dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Sindang Panjang, 22 Februari 2019

Penerima Hibah ( Pihak Ke II ) Pemberi Hibah ( Pihak ke I )

DESA SINDANG PANJANG AMARDIN

Saksi-saksi :

1. ____________________ : ( ............................. )

2. ____________________ : ( ............................. )

Mengetahui,
Kepala Desa Sindang Panjang

IKANG REPINSI