USULAN

PEMBANGUNAN MCK KOMBINASI + IPAL

KOMUNAL – AIR LIMBAH DI
DESA ULAK BANDUNG

P
R
O
P
O
S
A
L

KECAMATAN KIKIM BARAT

KABUPATEN LAHAT
 TAHUN 2019
PROPOSAL PENGAJUAN
PEMBANGUNAN MCK KOMBINASI + IPAL KOMUNAL – AIR LIMBAH
DI DESA ULAK BANDUNG KECAMATAN KIKIM BARAT

A. LATAR BELAKANG
Desa Angkringan secara administrative masuk dalam wilayah Kecatan Sigaluh Kabupaten
Banjarnegara yang berbatasaN dengan :

1.        Sebelah Utara                     :
2.        Sebelah Barat                      :
3.        Sebelah Selatan                   :
4.        Sebelah Timur                     :

Desa Angkringan memiliki luas wilayah ± 490 Ha terdiri dari 5 Dusun yaitu Dusun Angkringan dan
Dusun Sampingan terdapat 16 (enam belas) RT dan 2 (dus) RW dan jumlah penduduk ±
2.945 jiwa terdiri dari ± 589 KK dan mata pencaharian atau pekerjaan masyarakat Desa
Angkringan sebagian besar memiliki pekerjaan Petani dan Buruh Tani.

Pengetahuan masyarakat akan pentingnya program Pola Hidup Bersih dan Sehat masih sangat
minim diketahui dan belum di dilaksanakan denga baik oleh masyarakat, terlebih Kesehatan
Lingkungan dan Kesehatan Masyarakat akan pentingnya Jamban Sehat dan MCK yang baik masih
sangat kurang dipahami, terlebih bagi keluarga tidak mampu (RTM) di Desa Angkringan masih
banyak keluarga yang belum memiliki jamban serta penampungan limbah yang baik dan untuk
sarana RTM yang akan buang air besar belum teratur atau belum memenuhi standar kesehatan
yang baik.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1.         Mendidik masyarakat pentingnya kesehatan
2.         Mendidik masyarakat untuk melaksanakan Pola Hidup Bersih dan Sehat sehingga mampu
mengurangi penyakit yang disebabkan lingkungan yang tidak sehat
3.         Menumbuhkan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan
kesehatan lingkungan dan kelestarian lingkungan hidup
4.         Tersedianya Jamban Sehat bagi masyarakat kurang mampu (RTM)
5.         Meningkatkan Kesehatan Masyarakat dan Kesehatan Lingkungan

C. KONDISI SAAT INI

Masih banyak warga masyarakat Desa Angkringan yang belum memiliki sarana kesehatan yang
baik atau Jamban Sehat untuk penampungan limbah, hal tersebut dikarenakan penduduk Desa
Angkringan tidak mampu dan sangat sulit memenuhi kebutuhan sehari-hari maka untuk mencukupi
kebutuhan lainnya mengalami banyak kesulitan dan kendala sehingga dibutuhkan bantuan dari
Pemerintah agar dapat meningkatkan kesehatan yang baik untuk mewujudkan kesejahteraan
masyarakat yang lebih baik.

D. KONDISI YANG DIHARAPKAN

Melalui pembangunan jJamban Sehat akan terpenuhi sarana dan prasarana kesehatan yang baik
demi terwujudnya Kesehatan dan Kebersihan Lingkungan.

E. PEMBIAYAAN
Untuk dapat mewujudkan pembanguan Jamban Sehat di Desa Angkringan Kecamatan Sigaluh
masyarakat akan berswadaya dan mohon bantuan dana dari Pemerintah Kabupaten Banjarnegara
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara.

F. LOKASI KEGIATAN
Lokasi kegiatan dilaksanakan di wilayah Desa Angkringan Kecamtan Sigaluh Kabupaten
Banjarnegara

G. PENUTUP
Demikian Proposal ini kami ajukan dengan harapan kiranya Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjarnegar berkenan mengalokasikan Anggaran melalui APBD Tahun Anggaran 2017 melalui
Program Stimulant yang dilaksanakan secara swakelola, dan atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terimakasih.

Ulak Bandung, Februari 2018

Kepala Desa
Desa Ulak Bandung

RAHMUN
 PANITIA PEMBANGUNAN MCK
DESA ULAK BANDUNG
Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat Kabupaten Lahat

SUSUNAN PANITIA

PELINDUNG : KEPALA DESA ULAK BANDUNG

KETUA : SUMADI
SEKRETARIS : RIRI RENALDI
BENDAHARA : DEDING GUNAWAN
ANGGOTA : PAK ENGKUS
ADE OLIN
ENDUT
JENAL
IJANG
 PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN KIKIM BARAT
DESA ULAK BANDUNG
Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat Kabupaten Lahat

Ulak Bandung, 28 Februari 2018

Nomor : 140/ /BJ/KB/2018

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kepada Yth,
Perihal : Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal Kepala Dinas Perumahan Rakyat
Komunal – Air Limbah Kawasan Pemukiman dan Pertanahan
Di Desa Ulak Bandung Di_
Lahat

Dengan hormat,
Dalam rangka mewujudkan kebutuhan masyarakat akan air bersih, kami Pemerintah
Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat mengajukan permohonan mendapatkan Bantuan
Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal Komunal - Air Limbah Di Desa Ulak Bandung Kec. Kikim
Barat, dikarenakan Sarana MCK sangat dibutuhkan di Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat
yang masyarakat nya belum ada sarana MCK.

Demikian Permohonan ini, kiranya Bapak/Ibu yang terhormat bisa membantu

masyarakat Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat. Atas bantuan dari Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

Ketua BPD Desa Ulak Bandung Kepala Desa Ulak Bandung

SUZAENI RAHMUN

Mengetahui,
Camat Kikim Barat

SETYO SUMANTO, S.Pd, MM

NIP. 196402041985081002

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Bupati Lahat
2. Ketua DPRD Kabupaten Lahat
3. Kepala BAPPEDA Kabupaten Lahat
4. Arsip.
BERITA ACARA MUSYAWARAH

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Februari tahun Dua Ribu
Delapan Belas ( 28 Februari 2018 ), bertempat di Balai Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim
Barat melakukan musyawarah. Rapat di pimpin oleh Kepala Desa Ulak Bandung beserta
Perangkat Desa Ulak Bandung, Ketua BPD beserta anggotanya, Ketua LPM beserta anggotanya,
Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, dan Masyarakat Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat
Kabupaten Lahat ( Daftar Hadir Terlampir ).

Setelah Mengadakan Musyawarah Usulan Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal

Komunal - Air Limbah Di Desa Ulak Bandung Kec. Kikim Barat, diperoleh Keputusan untuk
Pembangunan MCK Kombinasi + Ipal Komunal - Air Limbah tersebut terletak pada sebidang tanah
yang di hibahkan oleh warga Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat ( Surat Hibah
Terlampir ).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

Disetujui Oleh, Ulak Bandung, 28 Februari 2018

KETUA BPD NOTULEN RAPAT

SUZAENI WARSITO

Mengetahui,
Kepala Desa Ulak Bandung

RAHMUN
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH
TENTANG USULAN PEMBANGUNAN MCK KOMBINASI + IPAL
KOMUNAL – AIR LIMBAH DI DESA ULAK BANDUNG
KECAMATAN KIKIM BARAT

Desa : Ulak Bandung

Kecamatan : Kikim Barat
Har/Tanggal : Selasa, 23 Februari 2018
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Ulak Bandung, 28 Februari 2018

Kepala Desa Ulak Bandung NOTULEN RAPAT

RAHMUN WARSITO
 SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : WARSITO
Umur : 48 Tahun
Alamat : Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat Kabupaten Lahat
Disebut Pihak Pertama yang menghibahkan
II. Desa : ULAK BANDUNG
Alamat : Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat Kabupaten Lahat
Disebut Pihak Kedua yang menerima hibah

Pihak pertama menghibahkan sebidang tanah kepada Pihak Kedua dengan luas tanah 5 x 5 M2.
Yang berlokasi di RT 01 Dusun 1 Desa Ulak Bandung Kecamatan Kikim Barat Kabupaten Lahat.

Dengan batas sebagai berikut :

- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Supardi

- Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik Malung
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Malung
- Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik Jalan Desa

Demikian Surat Keterangan Hibah Tanah ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dengan saksi-saksi yang cukup agar
dapat dipergunakan sebagai mestinya.

Ulak Bandung, 28 Februari 2018

Penerima Hibah ( Pihak Ke II ) Pemberi Hibah ( Pihak ke I )

DESA ULAK BANDUNG WARSITO

Saksi-saksi :

1. WARSONO : ( ............................. )

2. DENI : ( ............................. )

Mengetahui,
Kepala Desa Ulak Bandung

RAHMUN