Moro,

Kepada
Yth, Kepala Kantor Kesyahbandaran
Perihal : Permohonan Pas Kecil Dan Otoritas Pelabuhan Kelas I
Tg. Balai Karimun
Di –
TG. BALAI KARIMUN

Dengan hormat.

Bersama surat ini saya mohon kepada Bapak Pimpinan Kantor Kesyahbandaran Dan Otoritas Pelabuhan Kelas I
Tg. Balai Karimun, untuk dapat menerbitkan Pas Kecil, dengan data kapal sebagai berikut :

Nama Kapal :
Jenis :
Tahun Pembuatan :
Pemilik :

Demikian disampaikan atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

_________________________
Pemilik
 SURAT KETERANGAN TUKANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat :

Selaku Kepala Tukang Pembuat Kapal milik saudara :

Nama :
No KTP :
Alamat :

Bahwa benar telah membangun 1 (Satu) kapal dengan data sebagai berikut :

Nama Kapal : Merk Mesin :

Jenis : Daya Mesin :
Bahan : Type Mesin :
Panjang : Meter No Seri Mesin :
Lebar : Meter :
Dalam : Meter :
Dibangun : ……………….. Putaran Mesin :
Tanggal Peletakan Lunas : 08-02-2018
Tanggal Peluncuran Kapal : 11-12-2019

Demikian surat keterangan tukang ini kami buat dengan sebenar-benarnya, apabila surat keterangan ini tidak
benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan undang-undang dan Hukum yang berlaku.

Moro,
Pemilik Kapal Kepala Tukang

________________ ______________________

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

_____________________