SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama pasien :
No. BPJS :
Tanggal lahir : L / P
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk membayar biaya persalinan / rawat inap secara
umum dan tidak menggunakan kartu BPJS dikarenakan kartu yang saya gunakan bermasalah /
tidak aktif / persyaratan tidak lengkap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari
pihak manapun.

Mojokerto,………………………….

Saksi RS Yang menyatakan,

(………………………….) (…………………………………..)