PP Sesuai Standar Akreditasi RS Kementerian Kesehatan 2022
PP Sesuai Standar Akreditasi RS Kementerian Kesehatan 2022
Gambaran Umum PP 1
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan pelayanan yang akan memenuhi
kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan
dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta rawat inap. Pengkajian pasien terdiri atas tiga
proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial, dan riwayat kesehatan
pasien.
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium, pencitraan diagnostik, dan
pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan
kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi.
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, tata laksana pasien
yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan
ketika kondisi pasien berubah. Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO dalam
Conceptual framework integrated people-centred health services. Penerapan konsep pelayanan berfokus pada
pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan
elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan/Clinical Leader;
b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pengkajianulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menentukan apakah keputusan asuhan memadai
dan efektif. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional kesehatan yang bertanggung
jawab atas pasien bekerja sama. Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu
proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.
Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau rawat jalan. Bagaimana
pengkajian ini dilakukan dan informasi apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit. Isi minimal pengkajian awal antara lain:
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
f) Riwayat alergi;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining
sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam
kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang Lingkup praktiknya, perizinan, perundangundangan.
Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian. Rumah sakit
mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-
perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan spesialis.
Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten
dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan
memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai.
Elemen Penilaian PP 1
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)– l) pada maksud dan tujuan.
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan
kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus
mereka. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya
dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar
professional.
Elemen Penilaian PP 1.3
a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada
maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan
rumah sakit.
Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk
kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan dengan
efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan,
dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang
dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian
terhadap pasien sekurang- kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan
kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan
pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang
perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda-tanda vital, nyeri,
penilaian dan suara paru- paru dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan
atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA
lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.
Elemen Penilaian PP 2
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan PP 3
Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi
klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi
pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan
perundangan Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan
laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur
secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan
laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di Rumah Sakit.
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan
harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat,
diberikan di dalam Rumah Sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah Sakit dapat juga
menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau
toksikologi. Jika diperlukan Rumah Sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan
laboratoirum di Rumah Sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan
perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui
laboratorium Rumah Sakit.
Elemen Penilaian PP 3
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di rumah sakit.
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium.
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten (surat tugas dan SPK, RKK) dan
memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola
fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dan
sebagainya. Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:
a) Permintaan pemeriksaan.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium daat memberikan
layanan prima. Program kendali mutu pemantapan mutu internal (PMI) mencakup tahapan praanalitik, analitik
dan pascaanalitik yang memuat antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
a) Pelayanan radiodiagnostik;
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah pimpinan seorang yang
kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan. Pimpinan radiologi klinik
bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat
tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi intervensional antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.