II.

Lembar Verifikasi dan Validasi Dokumen Kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan : ………………………….

NIP : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Jenis Usulan : Kredensial

VERIFIKASI VALIDASI

SEDANG PROSES
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan V

TIDAK ADA
dikeluarkan berakhir Surat/ (Valid)/ TV

ADA
NO MATERI Sertifikat/ (tidak valid)
kartu /informasi
lain jika perlu

1 Daftar Riwayat
Hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifikat uji
kompetensi jabfung
5 Surat keterangan
sehat
6 Sertifikat
pelatihan/workshop
/pengembangan
kompetensi lain
a ……………………
b ……………………
c ……………………

Kepala UPT. Puskesmas………………

Kota Pasuruan

……………………………..
Pangkat/Gol
NIP. …………………